Sammenligning af den smertestillende effekt mellem motorisk cortex-stimulering og den transspinale stimulering i algoneurodystrofien. (ALGOSTIM)
17. maj 2022 opdateret af: University Hospital, Grenoble
Sammenligning af den smertestillende effekt mellem motorisk cortex-stimulering (tDCS og rTMS) og den transspinale stimulering (tsDCS) i medlemmers algoneurodystrofi. Et randomiseret klinisk forsøg. tDCS : Transkraniel jævnstrømsstimulering rTMS : Gentagen transkraniel magnetisk stimulering tsDCS : Transkutan spinal jævnstrømsstimulering
Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne den analgetiske effektivitet af to motoriske cortex neurostimuleringer (tDCS og rTMS) og den trans-spinal neurostimulering (tsDCS) i algoneurodystrofien.
Studieoversigt
Status
Afsluttet
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
- Indtræden i undersøgelsen: Efter informeret samtykke vil patienter blive randomiseret i tre grupper: tDCS, rTMS, tsDCS. Den læge, der er ansvarlig for at udføre neurostimuleringssessioner, vil foretage randomiseringen via et interaktivt webresponssystem (IWRS).
- Baseline: Deltagerne optager en daglig visuel numerisk skala (VNS) af smerteintensitet i 1 måned i en bog.
- Begyndelsen af behandlingen: efter baseline begynder sessioner med neurostimulering. Sessioner med neurostimulering vil have en faldende rytme. Fem sessioner om ugen i løbet af de to første uger, to sessioner om ugen i den tredje uge, en session i den fjerde uge og derefter to sessioner om måneden i fire måneder.
- Efter afslutningen af neurostimuleringssessioner vil patienterne blive fulgt i 1 måned.
Under hele deres deltagelse i undersøgelsen vil patienter udfylde deres VNS-rapportbog (1 måneds baseline før behandlingen, 3 måneder under neurostimulering, 1 måned efter neurostimulering).
Patienterne skal have 5 evalueringsundersøgelser:
- Den første, en lige før begyndelsen af neurostimuleringen,
- Den anden, 1 måned efter begyndelsen af neurostimulering
- Den tredje, 3 måneder efter begyndelsen af neurostimulering
- Og den sidste, 1 måned efter endt neurostimulering.
Undersøgelsestype
Interventionel
Tilmelding (Faktiske)
36
Fase
- Ikke anvendelig
Kontakter og lokationer
Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.
Studiesteder
-
-
Ile De France
-
Créteil, Ile De France, Frankrig, 94010
- Service de Physiologie - Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri Mondor
-
-
Isere
-
Grenoble, Isere, Frankrig, 38043
- Centre de la douleur, CHU Grenoble Alpes
-
-
Deltagelseskriterier
Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
16 år til 78 år (Voksen, Ældre voksen)
Tager imod sunde frivillige
Ingen
Køn, der er berettiget til at studere
Alle
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Patientens skriftlige samtykke
- Patient, der lider af en algoneurodystrofi i mere end et år.
- Diagnose af algoneurodystrofi bekræftet ved en ossøs scintigrafi
- Stabil behandling i mindst 1 måned
- Patient reagerer ikke på farmakologiske behandlinger
- VNS > 3 på screeningstidspunktet
Ekskluderingskriterier:
- Stofmisbrug
- Historie med epilepsi, hovedtraume, psykiatrisk patologi vil sandsynligvis hæmme undersøgelsens fremskridt.
- Intrakranielt ferromagnetisk materiale eller en implanteret stimulator
- MR kontraindikation
- Algoneurodystrofi på grund af en nervøs læsion
- Gravide kvinder, fødende kvinder, ammende mor. Mangel på effektiv prævention
Studieplan
Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Enkelt
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentel: rTMS (repetitiv transkraniel magnetisk stimulation)
|
|
|
Eksperimentel: tDCS (transkraniel jævnstrømsstimulering)
|
|
|
Eksperimentel: tsDCS (transkutan spinal jævnstrømsstimulering)
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tidsramme |
|---|---|
|
Den visuelle numeriske skala af smerte mellem de tre grupper
Tidsramme: Baseline til 1 måned
|
Baseline til 1 måned
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Den kliniske globale indtryksskala (CGI) mellem de tre grupper
Tidsramme: Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
|
|
SF12 livskvalitetsspørgeskemaet mellem de tre grupper
Tidsramme: Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
|
|
Hospitalsangst- og depressionsskalaen (HAD) mellem de tre grupper
Tidsramme: Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
|
|
Neuropathic Pain Symptom Inventory scale (NPSI) mellem de tre grupper
Tidsramme: Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
|
|
Udvikling af ledningsevnen af fødder og hænder ved at bruge Sudoscan
Tidsramme: Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
Kropsledningsevnen vil blive brugt til at vurdere udviklingen af neurostimuleringens indvirkning på det sympatiske nervesystem og på den lille fiberneuropati.
|
Baseline, 3 måneder efter behandlingens begyndelse (dag 90) og 1 måned efter behandlingens afslutning (dag 180)
|
|
Ændringer af de sansemotoriske kortikale kort ved hjælp af en MR
Tidsramme: Baseline og 1 måned efter afslutningen af behandlingen (dag 180)
|
Baseline og 1 måned efter afslutningen af behandlingen (dag 180)
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.
Sponsor
Publikationer og nyttige links
Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.
Generelle publikationer
- Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, Cantello RM, Cincotta M, de Carvalho M, De Ridder D, Devanne H, Di Lazzaro V, Filipovic SR, Hummel FC, Jaaskelainen SK, Kimiskidis VK, Koch G, Langguth B, Nyffeler T, Oliviero A, Padberg F, Poulet E, Rossi S, Rossini PM, Rothwell JC, Schonfeldt-Lecuona C, Siebner HR, Slotema CW, Stagg CJ, Valls-Sole J, Ziemann U, Paulus W, Garcia-Larrea L. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206. doi: 10.1016/j.clinph.2014.05.021. Epub 2014 Jun 5.
- Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-2039. doi: 10.1016/j.clinph.2009.08.016. Epub 2009 Oct 14.
- Fregni F, Freedman S, Pascual-Leone A. Recent advances in the treatment of chronic pain with non-invasive brain stimulation techniques. Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):188-91. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70032-7.
- Nitsche MA, Paulus W. Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology. 2001 Nov 27;57(10):1899-901. doi: 10.1212/wnl.57.10.1899.
- Nitsche MA, Cohen LG, Wassermann EM, Priori A, Lang N, Antal A, Paulus W, Hummel F, Boggio PS, Fregni F, Pascual-Leone A. Transcranial direct current stimulation: State of the art 2008. Brain Stimul. 2008 Jul;1(3):206-23. doi: 10.1016/j.brs.2008.06.004. Epub 2008 Jul 1.
- Nitsche MA, Liebetanz D, Lang N, Antal A, Tergau F, Paulus W. Safety criteria for transcranial direct current stimulation (tDCS) in humans. Clin Neurophysiol. 2003 Nov;114(11):2220-2; author reply 2222-3. doi: 10.1016/s1388-2457(03)00235-9. No abstract available.
- Fregni F, Boggio PS, Lima MC, Ferreira MJ, Wagner T, Rigonatti SP, Castro AW, Souza DR, Riberto M, Freedman SD, Nitsche MA, Pascual-Leone A. A sham-controlled, phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury. Pain. 2006 May;122(1-2):197-209. doi: 10.1016/j.pain.2006.02.023. Epub 2006 Mar 27.
- Picarelli H, Teixeira MJ, de Andrade DC, Myczkowski ML, Luvisotto TB, Yeng LT, Fonoff ET, Pridmore S, Marcolin MA. Repetitive transcranial magnetic stimulation is efficacious as an add-on to pharmacological therapy in complex regional pain syndrome (CRPS) type I. J Pain. 2010 Nov;11(11):1203-10. doi: 10.1016/j.jpain.2010.02.006. Epub 2010 Apr 28.
- Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, Ahmed MA, Sadek R, Rothwell JC. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Jun;76(6):833-8. doi: 10.1136/jnnp.2004.055806.
- Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, Keravel Y, Nguyen JP. Motor cortex rTMS restores defective intracortical inhibition in chronic neuropathic pain. Neurology. 2006 Nov 14;67(9):1568-74. doi: 10.1212/01.wnl.0000242731.10074.3c.
- de Andrade DC, Mhalla A, Adam F, Texeira MJ, Bouhassira D. Neuropharmacological basis of rTMS-induced analgesia: the role of endogenous opioids. Pain. 2011 Feb;152(2):320-326. doi: 10.1016/j.pain.2010.10.032. Epub 2010 Dec 10.
- Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Poulet E, Devanne H, Haffen E, Londero A, Cretin B, Leroi AM, Radtchenko A, Saba G, Thai-Van H, Litre CF, Vercueil L, Bouhassira D, Ayache SS, Farhat WH, Zouari HG, Mylius V, Nicolier M, Garcia-Larrea L. [French guidelines on the use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): safety and therapeutic indications]. Neurophysiol Clin. 2011 Dec;41(5-6):221-95. doi: 10.1016/j.neucli.2011.10.062. Epub 2011 Nov 10. French.
- Lefaucheur JP, Menard-Lefaucheur I, Goujon C, Keravel Y, Nguyen JP. Predictive value of rTMS in the identification of responders to epidural motor cortex stimulation therapy for pain. J Pain. 2011 Oct;12(10):1102-11. doi: 10.1016/j.jpain.2011.05.004. Epub 2011 Jul 31.
- Lefaucheur, J. P. (2007).
- Passard A, Attal N, Benadhira R, Brasseur L, Saba G, Sichere P, Perrot S, Januel D, Bouhassira D. Effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex on chronic widespread pain in fibromyalgia. Brain. 2007 Oct;130(Pt 10):2661-70. doi: 10.1093/brain/awm189. Epub 2007 Sep 14.
- Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur JP, Khedr EM, Saitoh Y, Andre-Obadia N, Rollnik J, Wallace M, Chen R. rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis. J Pain. 2009 Dec;10(12):1205-16. doi: 10.1016/j.jpain.2009.03.010. Epub 2009 May 23.
- Lefaucheur JP. Use of repetitive transcranial magnetic stimulation in pain relief. Expert Rev Neurother. 2008 May;8(5):799-808. doi: 10.1586/14737175.8.5.799.
- Medeiros LF, de Souza IC, Vidor LP, de Souza A, Deitos A, Volz MS, Fregni F, Caumo W, Torres IL. Neurobiological effects of transcranial direct current stimulation: a review. Front Psychiatry. 2012 Dec 28;3:110. doi: 10.3389/fpsyt.2012.00110. eCollection 2012.
- Thibaut A, Chatelle C, Gosseries O, Laureys S, Bruno MA. [Transcranial direct current stimulation: a new tool for neurostimulation]. Rev Neurol (Paris). 2013 Feb;169(2):108-20. doi: 10.1016/j.neurol.2012.05.008. Epub 2012 Sep 7. French.
- Fregni F, Gimenes R, Valle AC, Ferreira MJ, Rocha RR, Natalle L, Bravo R, Rigonatti SP, Freedman SD, Nitsche MA, Pascual-Leone A, Boggio PS. A randomized, sham-controlled, proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2006 Dec;54(12):3988-98. doi: 10.1002/art.22195.
- Antal A, Kriener N, Lang N, Boros K, Paulus W. Cathodal transcranial direct current stimulation of the visual cortex in the prophylactic treatment of migraine. Cephalalgia. 2011 May;31(7):820-8. doi: 10.1177/0333102411399349. Epub 2011 Mar 11.
- Mori F, Codeca C, Kusayanagi H, Monteleone F, Buttari F, Fiore S, Bernardi G, Koch G, Centonze D. Effects of anodal transcranial direct current stimulation on chronic neuropathic pain in patients with multiple sclerosis. J Pain. 2010 May;11(5):436-42. doi: 10.1016/j.jpain.2009.08.011. Epub 2009 Dec 16.
- Antal A, Terney D, Kuhnl S, Paulus W. Anodal transcranial direct current stimulation of the motor cortex ameliorates chronic pain and reduces short intracortical inhibition. J Pain Symptom Manage. 2010 May;39(5):890-903. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.09.023.
- O'Connell NE, Wand BM, Marston L, Spencer S, Desouza LH. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. A report of a Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Jun;47(2):309-26. Epub 2011 Apr 14.
- Zaghi S, Thiele B, Pimentel D, Pimentel T, Fregni F. Assessment and treatment of pain with non-invasive cortical stimulation. Restor Neurol Neurosci. 2011;29(6):439-51. doi: 10.3233/RNN-2011-0615.
- Luedtke K, Rushton A, Wright C, Geiss B, Juergens TP, May A. Transcranial direct current stimulation for the reduction of clinical and experimentally induced pain: a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain. 2012 Jun;28(5):452-61. doi: 10.1097/AJP.0b013e31823853e3.
- O'Connell NE, Wand BM, Marston L, Spencer S, Desouza LH. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 11;(4):CD008208. doi: 10.1002/14651858.CD008208.pub3.
- Cogiamanian F, Vergari M, Pulecchi F, Marceglia S, Priori A. Effect of spinal transcutaneous direct current stimulation on somatosensory evoked potentials in humans. Clin Neurophysiol. 2008 Nov;119(11):2636-40. doi: 10.1016/j.clinph.2008.07.249. Epub 2008 Sep 10.
- Truini A, Vergari M, Biasiotta A, La Cesa S, Gabriele M, Di Stefano G, Cambieri C, Cruccu G, Inghilleri M, Priori A. Transcutaneous spinal direct current stimulation inhibits nociceptive spinal pathway conduction and increases pain tolerance in humans. Eur J Pain. 2011 Nov;15(10):1023-7. doi: 10.1016/j.ejpain.2011.04.009. Epub 2011 May 14.
- Toshev PK, Guleyupoglu B, Bikson M. Informing dose design by modeling transcutaneous spinal direct current stimulation. Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2147-2149. doi: 10.1016/j.clinph.2014.03.022. Epub 2014 Apr 4. No abstract available.
- Priori A, Ciocca M, Parazzini M, Vergari M, Ferrucci R. Transcranial cerebellar direct current stimulation and transcutaneous spinal cord direct current stimulation as innovative tools for neuroscientists. J Physiol. 2014 Aug 15;592(16):3345-69. doi: 10.1113/jphysiol.2013.270280. Epub 2014 Jun 6.
- Cogiamanian F, Ardolino G, Vergari M, Ferrucci R, Ciocca M, Scelzo E, Barbieri S, Priori A. Transcutaneous spinal direct current stimulation. Front Psychiatry. 2012 Jul 4;3:63. doi: 10.3389/fpsyt.2012.00063. eCollection 2012.
- Plow EB, Pascual-Leone A, Machado A. Brain stimulation in the treatment of chronic neuropathic and non-cancerous pain. J Pain. 2012 May;13(5):411-24. doi: 10.1016/j.jpain.2012.02.001. Epub 2012 Apr 7.
- Lefaucheur JP, Antal A, Ahdab R, Ciampi de Andrade D, Fregni F, Khedr EM, Nitsche M, Paulus W. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and transcranial direct current stimulation (tDCS) to relieve pain. Brain Stimul. 2008 Oct;1(4):337-44. doi: 10.1016/j.brs.2008.07.003. Epub 2008 Oct 7.
- Nizard J, Lefaucheur JP, Helbert M, de Chauvigny E, Nguyen JP. Non-invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discov Med. 2012 Jul;14(74):21-31.
- Mhalla A, Baudic S, de Andrade DC, Gautron M, Perrot S, Teixeira MJ, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain. 2011 Jul;152(7):1478-1485. doi: 10.1016/j.pain.2011.01.034. Epub 2011 Mar 11.
- Zaghi S, DaSilva AF, Acar M, Lopes M, Fregni F. One-year rTMS treatment for refractory trigeminal neuralgia. J Pain Symptom Manage. 2009 Oct;38(4):e1-5. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.04.020. Epub 2009 Aug 26. No abstract available. Erratum In: J Pain Symptom Manage. 2010 Dec;40(6):e9.
- Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, Nguyen JP. Neuropathic pain controlled for more than a year by monthly sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Neurophysiol Clin. 2004 Apr;34(2):91-5. doi: 10.1016/j.neucli.2004.02.001.
- Hodaj H, Alibeu JP, Payen JF, Lefaucheur JP. Treatment of Chronic Facial Pain Including Cluster Headache by Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Motor Cortex With Maintenance Sessions: A Naturalistic Study. Brain Stimul. 2015 Jul-Aug;8(4):801-7. doi: 10.1016/j.brs.2015.01.416. Epub 2015 Feb 7.
- Kim YJ, Ku J, Kim HJ, Im DJ, Lee HS, Han KA, Kang YJ. Randomized, sham controlled trial of transcranial direct current stimulation for painful diabetic polyneuropathy. Ann Rehabil Med. 2013 Dec;37(6):766-76. doi: 10.5535/arm.2013.37.6.766. Epub 2013 Dec 23.
- M. Sorel, J.-P. Lefaucheur, J.-C. Beatrix, A.M. Domec, M.L. Giboutet, E. Houy, J. Robert, P. Cesaro (2012); Complex regional pain syndrome: interest in coupling the vascular phase of technetium 99 bone scintigraphy with the effectiveness of ketamine. Lett. Méd. Phys. Réadapt., OI 10.1007/s11659-012-0296-1
Hjælpsomme links
Datoer for undersøgelser
Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.
Studer store datoer
Studiestart (Faktiske)
25. juli 2016
Primær færdiggørelse (Faktiske)
11. juni 2021
Studieafslutning (Faktiske)
22. februar 2022
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
27. juni 2016
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
28. juni 2016
Først opslået (Skøn)
29. juni 2016
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Faktiske)
18. maj 2022
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
17. maj 2022
Sidst verificeret
1. maj 2022
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- 38RC15.158
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
Ingen
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med rTMS
-
Chang Gung Memorial HospitalRekruttering
-
Centre hospitalier de Ville-Evrard, FranceRekrutteringAt evaluere effektiviteten af åben rTMSFrankrig
-
Stanford UniversityRekrutteringStørre depressiv lidelseForenede Stater
-
Changping LaboratoryBeijing HuiLongGuan HospitalRekrutteringStørre depressiv lidelse | Svær depression | Moderat depressionKina
-
Centre Hospitalier Universitaire de Saint EtienneAfsluttetNeuropatisk smerteFrankrig
-
Changping LaboratoryWuhan Mental Health CentreRekrutteringStørre depressiv lidelse | Svær depression | Moderat depressionKina
-
Bayside HealthAfsluttetAutistisk lidelse | Aspergers lidelseAustralien
-
Assiut UniversityAfsluttetObsessiv-kompulsive lidelser
-
Prof. Dominique de Quervain, MDRekrutteringHukommelse, EpisodiskSchweiz
-
The Cleveland ClinicAmerican Heart AssociationAfsluttet