TAME-PD - Fysioterapi, Atomoxetin og Methylphenidat, for at forbedre gang og balance ved Parkinsons sygdom (TAME-PD)

Gangbesvær og postural ustabilitet udgør væsentlige kilder til handicap ved Parkinsons sygdom (PD). Øget niveau af afhængighed af daglige aktiviteter og øget risiko for at falde er de vigtigste konsekvenser. Omkring 87 % af patienterne oplever mindst ét ​​fald under deres sygdom, 65 % en skade, der kræver udredning på en skadestue, og op til 33 % får et eller flere brud.

Pedunculopontine kerne, locus ceruleus, frontal hjernebark og striatum spiller en afgørende rolle i gang og balance, med dopamin, noradrenalin og acetylcholin som de vigtigste neurotransmittere. Derfor kan øget tilgængelighed af dopamin i den nigrostriatale vej og forbedret bortskaffelse af central noradrenalin og acetylcholin i locus ceruleus i teorien bidrage til forbedring.

Methylphenidat og atomoxetin er dopamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere godkendt til behandling af opmærksomhedsforstyrrelser. Interessant nok tyder voksende litteratur på en lovende rolle for disse medikamenter i gang og balance ved PD. Tre åbne undersøgelser rapporterede effektiviteten af ​​methylphenidat i gangbesvær hos patienter med PD. Auriel et al brugte en enkelt dosis methylphenidat på 20 mg til 23 patienter og fandt en forbedring i ganghastighed, skridttidsvariabilitet og tidsindstillet gang. I en anden undersøgelse fik 5 patienter en enkelt dosis methylphenidat på 10 mg, og der blev noteret forbedringer i den samlede gangtid, den samlede frysetid, antallet af fryseepisoder og ikke-frysende gangtid. En anden undersøgelse, som evaluerede en dosis på 50 til 80 mg methylphenidat over 3 måneder hos 17 patienter, der undergik samtidig dyb hjernestimulering, fandt en forbedring i både tidsindstillet gang og i antallet af fryseepisoder.

Det eneste randomiserede kliniske forsøg med methylphenidat viste imidlertid et andet resultat. Treogtyve forsøgspersoner med PD og moderat gangbesvær blev screenet for denne 6-måneders, placebokontrollerede, dobbeltblinde undersøgelse. Forsøgspersonerne blev tilfældigt tildelt høj dosis methylphenidat (maksimalt op til 80 mg/dag) eller placebo i 12 uger og krydset over efter en 3-ugers udvaskning. Det primære resultatmål var ændring i en sammensat gangscore opnået gennem GAITrite (et system, der blev udviklet til at måle og registrere tidsmæssige og rumlige parametre for gang ved at bruge en gangbro, der er ca. 3 meter lang med gitter af indlejrede, trykfølsomme sensorer forbundet til en personlig computer). Sytten patienter gennemførte forsøget. Der var ingen ændring i den sammensatte gangscore eller nogen af ​​de sekundære eller udforskende variabler såsom træthed, frysning, depression og daglig søvnighed efter 12 uger; dog blev der bemærket en vis forbedring i den tidlige fase af undersøgelsen.

Uoverensstemmelsen mellem resultaterne af de åbne undersøgelser og de randomiserede undersøgelser kan forklares ved en væsentlig højere dosis af methylphenidat i RCT sammenlignet med de første to åbne undersøgelser. Mens patienter i RCT fik mindst 65 mg/dag, fik patienter i de første to åbne undersøgelser 10-20 mg/dag. Det er blevet foreslået, at effekten af ​​methylphenidat og atomoxetin varierer afhængigt af den administrerede dosis. Den komplekse farmakodynamik af dopamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere i nærvær af andre dopaminerge terapier, såsom Levodopa eller dopaminagonist, kan fremkalde forskelle i respons med hensyn til den administrerede dosis. I den tidlige fase af RCT'en, hvor der blev bemærket en tendensforbedring, blev der brugt mindre doser af methylphenidat, efterhånden som patienterne blev titreret til deres endelige dosis. Lave kroniske doser af methylphenidat er ikke blevet testet for at forbedre gang og balance ved PD i nogen undersøgelse.

I den ene pilotundersøgelse, der hidtil har evalueret atomoxetin til gangfrysning, blev en tendens til forbedring af gang- og balanceskalaen (GABS) noteret. Denne undersøgelse var imidlertid underbelastet, da kun fem patienter deltog i undersøgelsen.

Samtidig har forskellige modaliteter af fysioterapi (PT) vist forbedring i gang og balance ved PD. En systematisk gennemgang fra Cochrane-databasen konkluderede, at forskellige fysioterapiinterventioner var bedre end placebo over tre måneder med hensyn til hastighed, to- eller seks minutters gangtest, skridtlængde, Timed Up & Go, Functional Reach Test, Berg Balance Scale og kliniker -bedømt UPDRS. Graden af ​​forbedring varierede afhængigt af interventionen og resultatmålet, varierende fra 10 til 30 %.

Så vidt efterforskerne ved, er kombinationen af ​​medicin og fysioterapi aldrig tidligere blevet evalueret i gang og balance i PD.