TAME-PD – Physikalische Therapie, Atomoxetin und Methylphenidat zur Verbesserung des Gangs und Gleichgewichts bei der Parkinson-Krankheit (TAME-PD)

Gangstörungen und posturale Instabilität sind die Hauptursachen für Behinderungen bei der Parkinson-Krankheit (PD). Eine erhöhte Abhängigkeit von Aktivitäten des täglichen Lebens und ein erhöhtes Sturzrisiko sind die Hauptfolgen. Etwa 87 % der Patienten erleiden während ihrer Krankheit mindestens einen Sturz, 65 % eine Verletzung, die in einer Notaufnahme untersucht werden muss, und bis zu 33 % erleiden einen oder mehrere Knochenbrüche.

Nucleus pedunculopontine, Locus coeruleus, frontaler Hirnrinde und Striatum spielen eine entscheidende Rolle beim Gehen und Gleichgewicht, wobei Dopamin, Noradrenalin und Acetylcholin die wichtigsten Neurotransmitter sind. Daher können eine erhöhte Verfügbarkeit von Dopamin im nigrostriatalen Weg und eine verstärkte Entsorgung von zentralem Noradrenalin und Acetylcholin im Locus ceruleus theoretisch zu einer Verbesserung beitragen.

Methylphenidat und Atomoxetin sind Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsstörungen zugelassen sind. Interessanterweise deutet die zunehmende Literatur auf eine vielversprechende Rolle dieser Medikamente beim Gang und Gleichgewicht bei Parkinson hin. Drei Open-Label-Studien berichteten über die Wirksamkeit von Methylphenidat bei Gangstörungen bei Patienten mit Parkinson. Auriel et al. verwendeten eine Einzeldosis von 20 mg Methylphenidat bei 23 Patienten und stellten eine Verbesserung der Ganggeschwindigkeit, der Variabilität der Schrittzeit und des zeitgesteuerten Gangs fest. In einer zweiten Studie erhielten 5 Patienten eine Einzeldosis von 10 mg Methylphenidat, und es wurden Verbesserungen bei der Gesamtgehzeit, der Gesamtfrostzeit, der Anzahl der Gefrierepisoden und der Gehzeit ohne Gefrieren festgestellt. Eine andere Studie, die eine 50- bis 80-mg-Dosis Methylphenidat über 3 Monate bei 17 Patienten untersuchte, die sich gleichzeitig einer Tiefenhirnstimulation unterzogen, fand eine Verbesserung sowohl beim zeitgesteuerten Gang als auch bei der Anzahl der Freezing-Episoden.

Die einzige randomisierte klinische Studie mit Methylphenidat zeigte jedoch ein anderes Ergebnis. Für diese 6-monatige, placebokontrollierte, doppelblinde Studie wurden 23 Patienten mit Parkinson und mäßiger Gehstörung untersucht. Die Probanden wurden nach dem Zufallsprinzip 12 Wochen lang einer hohen Dosis Methylphenidat (maximal bis zu 80 mg/Tag) oder Placebo zugeteilt und nach einer 3-wöchigen Auswaschung umgestellt. Das primäre Ergebnismaß war die Änderung eines Gangkomposit-Scores, der durch GAITrite (ein System, das entwickelt wurde, um zeitliche und räumliche Parameter des Gangs zu messen und aufzuzeichnen, unter Verwendung eines etwa 3 Meter langen Gehwegs mit Gittern aus eingebetteten, druckempfindlichen Sensoren, die mit einem verbunden sind persönlicher Computer). Siebzehn Patienten beendeten die Studie. Nach 12 Wochen gab es keine Veränderung des zusammengesetzten Gangwerts oder einer der sekundären oder explorativen Variablen wie Müdigkeit, Erstarren, Depression und tägliche Schläfrigkeit; In der frühen Phase der Studie wurde jedoch eine gewisse Verbesserung festgestellt.

Die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der Open-Label-Studien und der randomisierten Studie kann durch die wesentlich höhere Methylphenidat-Dosis in der RCT im Vergleich zu den ersten beiden Open-Label-Studien erklärt werden. Während die Patienten in der RCT mindestens 65 mg/Tag erhielten, erhielten die Patienten in den ersten beiden offenen Studien 10-20 mg/Tag. Es wird vermutet, dass die Wirksamkeit von Methylphenidat und Atomoxetin je nach verabreichter Dosis variiert. Die komplexe Pharmakodynamik von Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern in Gegenwart anderer dopaminerger Therapien wie Levodopa oder Dopaminagonisten kann Unterschiede im Ansprechen in Bezug auf die verabreichte Dosis hervorrufen. Während der frühen Phase der RCT, als eine Trendverbesserung festgestellt wurde, wurden kleinere Dosen von Methylphenidat verwendet, während die Patienten auf ihre Enddosis titriert wurden. Niedrige chronische Dosen von Methylphenidat wurden in keiner Studie zur Verbesserung des Gangs und Gleichgewichts bei Parkinson getestet.

In der bisher einzigen Pilotstudie, in der Atomoxetin zum Einfrieren des Gangs untersucht wurde, wurde ein Trend zur Verbesserung der Gang- und Gleichgewichtsskala (GABS) festgestellt. Diese Studie war jedoch zu schwach, da nur fünf Patienten an der Studie teilnahmen.

Gleichzeitig haben verschiedene Modalitäten der Physiotherapie (PT) eine Verbesserung des Gangs und des Gleichgewichts bei PD gezeigt. Eine systematische Überprüfung der Cochrane-Datenbank kam zu dem Schluss, dass verschiedene Physiotherapie-Interventionen über drei Monate hinweg besser waren als Placebo in Bezug auf Geschwindigkeit, Zwei- oder Sechs-Minuten-Gehtest, Schrittlänge, Timed Up & Go, Functional Reach Test, Berg Balance Scale und Arzt -bewertete UPDRS. Der Grad der Verbesserung variierte je nach Intervention und Ergebnismaß und reichte von 10 bis 30 %.

Nach bestem Wissen der Forscher wurde die Kombination aus Medikation und physikalischer Therapie noch nie in Bezug auf Gang und Gleichgewicht bei Parkinson untersucht.