TAME-PD: fisioterapia, atomoxetina y metilfenidato para mejorar la marcha y el equilibrio en la enfermedad de Parkinson (TAME-PD)

El deterioro de la marcha y la inestabilidad postural constituyen las principales fuentes de discapacidad en la enfermedad de Parkinson (EP). Las principales consecuencias son un mayor nivel de dependencia en las actividades de la vida diaria y un mayor riesgo de caídas. Aproximadamente el 87 % de los pacientes experimenta al menos una caída durante su enfermedad, el 65 % una lesión que requiere evaluación en una sala de emergencias y hasta el 33 % sufre una o más fracturas.

El núcleo pedunculopontino, el locus ceruleus, la corteza cerebral frontal y el cuerpo estriado desempeñan un papel fundamental en la marcha y el equilibrio, con dopamina, noradrenalina y acetilcolina como principales neurotransmisores. Por lo tanto, una mayor disponibilidad de dopamina en la vía nigroestriatal y una mayor eliminación de noradrenalina central y acetilcolina en el locus ceruleus pueden, en teoría, contribuir a la mejora.

El metilfenidato y la atomoxetina son inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina aprobados para el tratamiento de los trastornos de atención. Curiosamente, la creciente literatura sugiere un papel prometedor de estos medicamentos en la marcha y el equilibrio en la EP. Tres estudios abiertos informaron la eficacia del metilfenidato en el deterioro de la marcha en pacientes con EP. Auriel et al utilizaron una dosis única de 20 mg de metilfenidato en 23 pacientes y encontraron una mejora en la velocidad de la marcha, la variabilidad del tiempo de zancada y la marcha cronometrada. En un segundo estudio, 5 pacientes recibieron una dosis única de 10 mg de metilfenidato y se observaron mejoras en el tiempo total de caminata, el tiempo total de congelamiento, el número de episodios de congelamiento y el tiempo de caminata sin congelamiento. Otro estudio, que evaluó una dosis de 50 a 80 mg de metilfenidato durante 3 meses en 17 pacientes sometidos a estimulación cerebral profunda concomitante, encontró una mejora tanto en la marcha cronometrada como en el número de episodios de congelación.

Sin embargo, el único ensayo clínico aleatorizado con metilfenidato mostró un resultado diferente. Veintitrés sujetos con EP y deterioro moderado de la marcha fueron examinados para este estudio doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de duración. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a dosis altas de metilfenidato (máximo, hasta 80 mg/día) o placebo durante 12 semanas y se cruzaron después de un lavado de 3 semanas. La medida de resultado primaria fue el cambio en una puntuación compuesta de la marcha obtenida a través de GAITrite (un sistema que se desarrolló para medir y registrar parámetros temporales y espaciales de la marcha mediante el uso de una pasarela de aproximadamente 3 metros de largo con rejillas de sensores sensibles a la presión integrados conectados a un computadora personal). Diecisiete pacientes completaron el ensayo. No hubo cambios en la puntuación compuesta de la marcha ni en ninguna de las variables secundarias o exploratorias, como fatiga, inmovilización, depresión y somnolencia diaria a las 12 semanas; sin embargo, se observó alguna mejora en la fase inicial del estudio.

La discrepancia entre los resultados de los estudios abiertos y el estudio aleatorizado puede explicarse por la dosis de metilfenidato sustancialmente mayor en el ECA en comparación con los dos primeros estudios abiertos. Mientras que los pacientes del ECA recibieron al menos 65 mg/día, los pacientes de los dos primeros estudios abiertos recibieron 10-20 mg/día. Se ha sugerido que la eficacia del metilfenidato y la atomoxetina varía según la dosis administrada. La compleja farmacodinámica de los inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina en presencia de otras terapias dopaminérgicas, como la levodopa o el agonista de la dopamina, puede provocar diferencias en la respuesta con respecto a la dosis administrada. Durante la fase inicial del ECA, cuando se observó una mejora de la tendencia, se usaban dosis más pequeñas de metilfenidato a medida que se ajustaba la dosis a los pacientes hasta su dosis final. No se han probado dosis crónicas bajas de metilfenidato para mejorar la marcha y el equilibrio en la EP en ningún ensayo.

En el único estudio piloto hasta el momento que evaluó atomoxetina para la congelación de la marcha, se observó una tendencia hacia la mejora en la escala de marcha y equilibrio (GABS). Sin embargo, este estudio no tuvo el poder estadístico suficiente ya que solo cinco pacientes participaron en el estudio.

Simultáneamente, diversas modalidades de fisioterapia (PT) han mostrado mejoras en la marcha y el equilibrio en la EP. Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane concluyó que diferentes intervenciones de fisioterapia fueron mejores que el placebo durante tres meses, en términos de velocidad, prueba de caminata de dos o seis minutos, longitud del paso, Timed Up & Go, prueba de alcance funcional, escala de equilibrio de Berg y evaluación clínica. -calificado UPDRS. El grado de mejora varió según la intervención y la medida de resultado, entre un 10 % y un 30 %.

Según el leal saber y entender de los investigadores, la combinación de medicación y fisioterapia nunca se había evaluado previamente en la marcha y el equilibrio en la EP.