TAME-PD — fizykoterapia, atomoksetyna i metylofenidat w celu poprawy chodu i równowagi w chorobie Parkinsona (TAME-PD)

Zaburzenia chodu i niestabilność postawy stanowią główne źródła niepełnosprawności w chorobie Parkinsona (PD). Głównymi konsekwencjami są zwiększony stopień uzależnienia w czynnościach życia codziennego oraz zwiększone ryzyko upadków. Około 87% pacjentów doświadcza co najmniej jednego upadku podczas choroby, 65% urazu wymagającego oceny na izbie przyjęć, a do 33% doznaje jednego lub więcej złamań.

Jądro konarowo-mostowe, locus ceruleus, czołowa kora mózgu i prążkowie odgrywają kluczową rolę w chodzie i równowadze, a dopamina, noradrenalina i acetylocholina są głównymi neuroprzekaźnikami. Dlatego zwiększona dostępność dopaminy w szlaku nigrostriatalnym i zwiększone usuwanie centralnej noradrenaliny i acetylocholiny w locus ceruleus mogą teoretycznie przyczynić się do poprawy.

Metylofenidat i atomoksetyna są inhibitorami wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny zatwierdzonymi do leczenia zaburzeń uwagi. Co ciekawe, rosnąca literatura sugeruje obiecującą rolę tych leków w chodzie i równowadze w PD. W trzech otwartych badaniach wykazano skuteczność metylofenidatu w zaburzeniach chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona. Auriel i wsp. zastosowali pojedynczą dawkę 20 mg metylofenidatu u 23 pacjentów i stwierdzili poprawę szybkości chodu, zmienności czasu kroku i chodu w czasie. W drugim badaniu 5 pacjentów otrzymało pojedynczą dawkę 10 mg metylofenidatu i odnotowano poprawę całkowitego czasu chodu, całkowitego czasu zamrożenia, liczby epizodów zamrożenia i czasu chodzenia bez zamrożenia. Inne badanie, w którym oceniano dawkę 50 do 80 mg metylofenidatu przez 3 miesiące u 17 pacjentów poddawanych jednoczesnej głębokiej stymulacji mózgu, wykazało poprawę zarówno w czasie chodu, jak i liczby epizodów zamrożenia.

Jednak jedyne randomizowane badanie kliniczne z metylofenidatem wykazało inny wynik. Dwudziestu trzech pacjentów z chorobą Parkinsona i umiarkowanymi zaburzeniami chodu zostało przebadanych pod kątem tego 6-miesięcznego, kontrolowanego placebo badania z podwójnie ślepą próbą. Badani zostali losowo przydzieleni do dużych dawek metylofenidatu (maksymalna, do 80 mg/dzień) lub placebo przez 12 tygodni i przeszli na drugą grupę po 3-tygodniowym wypłukaniu. Podstawową miarą wyniku była zmiana w złożonym wyniku chodu uzyskanym za pomocą GAITrite (system opracowany do pomiaru i rejestrowania czasowych i przestrzennych parametrów chodu przy użyciu chodnika o długości około 3 metrów z siatkami osadzonych, wrażliwych na nacisk czujników podłączonych do komputer osobisty). Badanie ukończyło siedemnastu pacjentów. Po 12 tygodniach nie było zmian w złożonej punktacji chodu ani w żadnej z drugorzędnych lub eksploracyjnych zmiennych, takich jak zmęczenie, zamrożenie, depresja i codzienna senność; jednak we wczesnej fazie badania odnotowano pewną poprawę.

Rozbieżność między wynikami badań otwartych i badań z randomizacją można wytłumaczyć znacznie wyższą dawką metylofenidatu w RCT w porównaniu z pierwszymi dwoma badaniami otwartymi. Podczas gdy pacjenci w RCT otrzymywali co najmniej 65 mg/dobę, pacjenci w pierwszych dwóch badaniach otwartych otrzymywali 10-20 mg/dobę. Sugeruje się, że skuteczność metylofenidatu i atomoksetyny różni się w zależności od podanej dawki. Złożona farmakodynamika inhibitorów wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny w obecności innych terapii dopaminergicznych, takich jak lewodopa lub agonista dopaminy, może wywołać różnice w odpowiedzi na podaną dawkę. Podczas wczesnej fazy RCT, kiedy zauważono poprawę trendu, stosowano mniejsze dawki metylofenidatu, ponieważ pacjenci byli miareczkowani do ostatecznej dawki. Niskie dawki przewlekłe metylofenidatu nie zostały przetestowane pod kątem poprawy chodu i równowagi w PD w żadnym badaniu.

W dotychczasowym jednym badaniu pilotażowym oceniającym działanie atomoksetyny na zamrażanie chodu odnotowano tendencję do poprawy skali chodu i równowagi (GABS). Jednak badanie to było niewystarczające, ponieważ wzięło w nim udział tylko pięciu pacjentów.

Jednocześnie różne metody fizykoterapii (PT) wykazały poprawę chodu i równowagi w PD. Systematyczny przegląd z bazy danych Cochrane wykazał, że różne interwencje fizjoterapeutyczne były lepsze niż placebo w ciągu trzech miesięcy, pod względem szybkości, dwu- lub sześciominutowego testu marszu, długości kroku, Timed Up & Go, Functional Reach Test, Berg Balance Scale i klinicysty - oceniane UPDRS. Stopień poprawy różnił się w zależności od interwencji i miary wyniku, w zakresie od 10 do 30%.

Zgodnie z najlepszą wiedzą badaczy, połączenie leków i fizykoterapii nigdy wcześniej nie było oceniane w chodzie i równowadze w PD.