TAME-PD - физиотерапия, атомоксетин и метилфенидат для улучшения походки и равновесия при болезни Паркинсона (TAME-PD)

Нарушение походки и постуральная нестабильность являются основными причинами инвалидности при болезни Паркинсона (БП). Основными последствиями являются повышенный уровень зависимости в повседневной деятельности и повышенный риск падения. Около 87% пациентов хотя бы раз падают во время болезни, 65% получают травму, требующую осмотра в отделении неотложной помощи, и до 33% получают один или несколько переломов.

Мостовидное ядро, голубое пятно, лобная кора головного мозга и полосатое тело играют решающую роль в походке и равновесии, а дофамин, норадреналин и ацетилхолин являются основными нейротрансмиттерами. Следовательно, повышенная доступность дофамина в нигростриарном пути и усиленное удаление центрального норадреналина и ацетилхолина в голубом пятне теоретически могут способствовать улучшению.

Метилфенидат и атомоксетин являются ингибиторами обратного захвата дофамина и норадреналина, одобренными для лечения нарушений внимания. Интересно, что растущий объем литературы свидетельствует о многообещающей роли этих препаратов в нарушении походки и равновесия при БП. В трех открытых исследованиях сообщалось об эффективности метилфенидата при нарушении походки у пациентов с БП. Auriel и соавт. использовали однократную дозу 20 мг метилфенидата у 23 пациентов и обнаружили улучшение скорости ходьбы, вариабельности времени шага и походки по времени. Во втором исследовании 5 пациентов получили разовую дозу 10 мг метилфенидата, и было отмечено улучшение общего времени ходьбы, общего времени замирания, количества эпизодов замирания и времени ходьбы без замирания. В другом исследовании, в котором оценивалась доза метилфенидата от 50 до 80 мг в течение 3 месяцев у 17 пациентов, подвергающихся сопутствующей глубокой стимуляции мозга, было обнаружено улучшение как походки на время, так и количества эпизодов замирания.

Однако единственное рандомизированное клиническое исследование метилфенидата показало другой результат. В этом 6-месячном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании приняли участие 23 пациента с болезнью Паркинсона и умеренными нарушениями походки. Субъектам случайным образом назначали высокие дозы метилфенидата (максимум, до 80 мг/день) или плацебо в течение 12 недель и переходили из одной группы в другую после 3-недельного вымывания. Первичным показателем результата было изменение сводной оценки походки, полученной с помощью GAITrite (система, которая была разработана для измерения и записи временных и пространственных параметров походки с использованием дорожки длиной примерно 3 метра с сетками встроенных, чувствительных к давлению датчиков, подключенных к персональный компьютер). Семнадцать пациентов завершили исследование. Через 12 недель не было изменений в общей оценке походки или каких-либо вторичных или исследовательских переменных, таких как утомляемость, замирание, депрессия и ежедневная сонливость; однако некоторое улучшение было отмечено на ранней стадии исследования.

Расхождение между результатами открытых и рандомизированных исследований можно объяснить тем, что доза метилфенидата в РКИ была значительно выше, чем в первых двух открытых исследованиях. В то время как пациенты в РКИ получали не менее 65 мг/сут, пациенты в первых двух открытых исследованиях получали 10-20 мг/сут. Предполагается, что эффективность метилфенидата и атомоксетина зависит от введенной дозы. Сложная фармакодинамика ингибиторов обратного захвата дофамина и норадреналина в присутствии других дофаминергических препаратов, таких как леводопа или агонисты дофамина, может вызывать различия в реакции в зависимости от вводимой дозы. Во время ранней фазы РКИ, когда была отмечена тенденция к улучшению, использовались меньшие дозы метилфенидата, поскольку пациенты титровались до их конечной дозы. Ни в одном исследовании ни в одном из исследований не было проверено, что низкие хронические дозы метилфенидата улучшают походку и равновесие при БП.

В одном пилотном исследовании, в котором до сих пор оценивали атомоксетин при замирании походки, была отмечена тенденция к улучшению шкалы походки и равновесия (GABS). Однако это исследование было недостаточно мощным, так как в нем участвовало всего пять пациентов.

В то же время различные методы физиотерапии (ФТ) показали улучшение походки и равновесия при БП. Систематический обзор из Кокрановской базы данных пришел к выводу, что различные физиотерапевтические вмешательства были лучше, чем плацебо, в течение трех месяцев с точки зрения скорости, двух- или шестиминутного теста ходьбы, длины шага, Timed Up & Go, функционального теста досягаемости, шкалы баланса Берга и клинициста. рейтинг UPDRS. Степень улучшения варьировала в зависимости от вмешательства и меры результата, в пределах от 10 до 30%.

Насколько известно исследователям, комбинация лекарств и физиотерапии ранее никогда не оценивалась в отношении походки и равновесия при БП.