TCR gentechnisch veränderte PBMC und PBSC nach Melphalan-Konditionierungsschema bei der Behandlung von Teilnehmern mit rezidiviertem und refraktärem multiplem Myelom (NYSCT MM)
Adoptiver Transfer von NY-ESO-1 TCR-konstruierten peripheren mononukleären Blutzellen (PBMC) und peripheren Blutstammzellen (PBSC) nach einem hochdosierten Melphalan-Konditionierungsschema mit Verabreichung von Interleukin-2 bei Patienten mit multiplem Myelom
Studienübersicht
Status
Status
Bedingungen
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Intervention / Behandlung
- Sonstiges: Labor-Biomarker-Analyse
- Verfahren: Leukapherese
- Biologisch: Filgrastim
- Arzneimittel: Lenalidomid
- Arzneimittel: Melphalan
- Biologisch: Aldesleukin
- Verfahren: Computertomographie
- Verfahren: Positronen-Emissions-Tomographie
- Arzneimittel: Plerixafor
- Strahlung: 18F-FHBG
- Biologisch: Zelltherapie
Detaillierte Beschreibung
HAUPTZIELE:
I. Bestimmung der Sicherheit der Verabreichung der Kombination aus autologen peripheren mononukleären Blutzellen (PBMC) und CD34+ peripheren Blutstammzellen (PBSC) nach einem Melphalan-Konditionierungsschema, die beide genetisch modifiziert wurden, um NY-ESO-1 TCR zu exprimieren.
SEKUNDÄRE ZIELE:
I. Bestimmung der Durchführbarkeit der Verabreichung der Kombination aus T-Zell-Rezeptor (TCR)-transduzierten autologen PBMC und CD34+ PBSC an Patienten.
II. Bestimmung der Persistenz von NY-ESO-1 TCR-transduzierten PBMC und der Nachkommenschaft von TCR-transduzierten PBSC in seriellen peripheren Blutproben.
III. Objektive Ansprechrate (ORR).
TERTIÄRE ZIELE:
I. Untersuchung der Verwendung von Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-basierter Bildgebung unter Verwendung des PET-Tracers 9-4-[18F]Fluor-3-(hydroxymethyl)butylguanin ([18F]FHBG) mit dem Ziel zu bestimmen, ob das adoptiv übertragen wird NY-ESO-1 TCR transduzierte PBSC im Knochenmark, differenzieren sich zu T-Zellen und breiten sich in sekundären lymphatischen Organen und extramedullären Krankheitsstellen aus.
UMRISS:
G-CSF UND PLERIXAF FÜR MOBILISIERTE LEUKAPHERESE: Zwischen 6 Monaten und 3 Wochen vor der Infusion von Zellen unterziehen sich die Teilnehmer G-CSF und Plerixa für die Mobilisierung von CD34+ peripheren Blutstammzellen. Die Teilnehmer erhalten Filgrastim subkutan (SC) an den Mobilisierungstagen 1-4 und bis zum Mobilisierungstag 8 und Plerixafor SC ab dem Mobilisierungstag 4 bis zum Tag 8. Während der Mobilisierung werden die Teilnehmer einer mobilisierten Leukapherese unterzogen, um PBSC zu erhalten. Die Teilnehmer unterziehen sich außerdem am Tag –5 vor der Infusion von Zellen einer unmobilisierten Leukapherese, um PBMC zu erhalten.
CHEMOTHERAPIE-KONDITIONIERSCHEMA: Die Teilnehmer erhalten Melphalan intravenös (IV) an den Tagen -3 bis -2.
Die Teilnehmer erhalten LV-NYESO TCR/sr39TK PBSC IV am Tag 0 und RV-NYESO TCR PBMC IV am Tag 1. Ab Tag 2 erhalten die Teilnehmer Aldesleukin (Interleukin-2 oder IL-2) SC zweimal täglich (BID) für bis zu 7 Tage. Die Teilnehmer erhalten das 18F-FHBG IV und werden nach 1 Stunde an den Tagen 30 und 90 einer PET/Computertomographie (CT) unterzogen. Nach Tag 100 erhalten die Teilnehmer Lenalidomid oral (PO) einmal täglich (QD) für 21 Tage. Lenalidomid-Zyklen werden alle 28 Tage wiederholt, wenn keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
Nach Abschluss der Studienbehandlung werden die Teilnehmer ab dem 90. Tag monatlich bis zum Fortschreiten der Krankheit und bis zu 15 Jahre lang jährlich nachbeobachtet.
Studientyp
Studientyp
Phase
Phase
- Phase 1
Kontakte und Standorte
Studienorte
-
-
California
-
Los Angeles, California, Vereinigte Staaten, 90095
- UCLA / Jonsson Comprehensive Cancer Center
-
-
Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Studienberechtigte Geschlechter
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Patienten mit rezidiviertem, rezidiviertem und refraktärem oder refraktärem multiplem Myelom, die > 3 vorherige Therapielinien erhalten haben, einschließlich eines Proteasom-Inhibitors, eines immunmodulatorischen Wirkstoffs und eines monoklonalen Anti-CD28-Antikörpers
- NY-ESO-1-positiv durch Immunhistochemie (IHC) unter Verwendung kommerziell erhältlicher NY-ESO-1-Antikörper
- HLA-A*0201 (HLA-A2.1) Positivität durch molekulare Subtypisierung
Messbare Krankheit, definiert durch mindestens einen der folgenden Punkte:
- Monoklonales Protein im Serum (Serumproteinelektrophorese [SPEP]) > 1 gm/dL
- Freie Leichtkette im Serum (sFLC): Beteiligte freie Leichtkette (FLC) >= 10 mg/dL UND anormales Kappa-zu-Lambda-Serum-Verhältnis freier Leichtketten
- >= 200 mg monoklonales Protein im Urin bei 24-Stunden-Elektrophorese (Urin-Protein-Elektrophorese [UPEP])
Angemessenes Knochenmark und wichtige Organfunktion, um sich einer PBSC-Transplantation zu unterziehen, bestimmt innerhalb von 30-60 Tagen vor der Aufnahme unter Verwendung von Standardkriterien der Phase 1 für Organfunktion, definiert als:
- Absolute Neutrophilenzahl (ANC) >= 1,5 x 10^9 Zellen/l
- Blutplättchen >= 75 x 10^9/L
- Hämoglobin >= 8 g/dl
- Aspartat- und Alanin-Aminotransferasen (AST, ALT) = < 2,5 x obere Normgrenze (ULN) (= < 5 x ULN, wenn dokumentierte Lebermetastasen vorliegen)
- Gesamtbilirubin = < 2 x ULN (außer Patienten mit dokumentiertem Gilbert-Syndrom)
- Kreatinin < 2 mg/dl (oder eine glomeruläre Filtrationsrate > 60)
- Leistungsstatus (PS) der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 oder 1
- Muss bereit und in der Lage sein, mindestens drei Leukapherese-Verfahren zu akzeptieren
- Muss bereit und in der Lage sein, sich drei Forschungs-PET-Scans zu unterziehen
- Muss bereit und in der Lage sein, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben
Ausschlusskriterien:
- Unfähigkeit, >= 2,5 x 10^6 CD34-angereicherte Zellen/kg Patientengewicht aus den gepoolten Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF)-mobilisierten Leukaphereseprodukten zu reinigen
- Vorherige allogene Transplantation
- Vorher bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der in dieser Studie verwendeten Wirkstoffe; bekannte Empfindlichkeit gegenüber Melphalan
- Erhaltene systemische Behandlung für multiples Myelom, einschließlich Immuntherapie, innerhalb von 14 Tagen vor Beginn der Studienverfahren
- Möglicher Bedarf an systemischen Kortikosteroiden oder gleichzeitigen immunsuppressiven Medikamenten basierend auf der Vorgeschichte oder erhaltenen systemischen Steroiden innerhalb der letzten 2 Wochen vor der Einschreibung (inhalative oder topische Steroide in Standarddosen sind erlaubt)
- Seropositivität des humanen Immundefizienzvirus (HIV) oder andere angeborene oder erworbene Immunschwächezustände, die das Risiko opportunistischer Infektionen und anderer Komplikationen während einer Chemotherapie-induzierten Lymphdepletion erhöhen würden; Bei positivem, bisher nicht bekanntem Ergebnis der Infektiologie wird der Patient an seinen Hausarzt und/oder Infektiologen überwiesen
- Hepatitis-B- oder -C-Seropositivität mit Anzeichen einer anhaltenden Leberschädigung, die die Wahrscheinlichkeit von Lebertoxizitäten durch das Chemotherapie-Konditionierungsschema und unterstützende Behandlungen erhöhen würde; Bei positivem, bisher nicht bekanntem Ergebnis der Infektiologie wird der Patient an seinen Hausarzt und/oder Infektiologen überwiesen
- Demenz oder erheblich veränderter Geisteszustand, der das Verständnis oder die Erteilung einer Einverständniserklärung und die Einhaltung der Anforderungen dieses Protokolls verbieten würde
- Bekannte klinisch aktive Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS); vorherige Nachweise einer ZNS-Beteiligung, die erfolgreich mit einer Operation oder Strahlentherapie behandelt wurden, werden nicht von der Teilnahme ausgeschlossen, solange sie zum Zeitpunkt der Studieneinschreibung als unter Kontrolle angesehen werden und es keine neurologischen Anzeichen einer möglichen ZNS-Beteiligung gibt
- Schwangerschaft oder Stillzeit; Patientinnen müssen chirurgisch steril sein oder seit zwei Jahren postmenopausal sein oder sich bereit erklären, während der Behandlung und für 6 Monate danach eine wirksame Empfängnisverhütung anzuwenden; alle gebärfähigen Patientinnen müssen innerhalb von 14 Tagen nach Beginn der konditionierenden Chemotherapie einen negativen Schwangerschaftstest (Serum/Urin) haben; Die Definition einer wirksamen Empfängnisverhütung basiert auf dem Urteil der Studienärzte
Da IL-2 nach Zellinfusion verabreicht wird:
- Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie in der Vorgeschichte klinisch signifikante Anomalien im Elektrokardiogramm (EKG), Symptome einer Herzischämie mit Anzeichen einer Ischämie bei einem kardialen Belastungstest (Stress-Thallium, Stress-Multigating-Akquisition [MUGA], Dobutamin-Echokardiogramm oder anderer Belastungstest) aufweisen.
- Ebenso werden Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) < 45 Prozent (%) zu Studienbeginn ausgeschlossen
- Patienten mit EKG-Ergebnissen jeglicher Überleitungsverzögerungen (PR-Intervall > 200 ms, korrigiertes QT [QTC] > 480 ms), Sinusbradykardie (Ruheherzfrequenz < 50 Schläge pro Minute), Sinustachykardie (Herzfrequenz > 120 Schläge pro Minute). vor Beginn der Studie von einem Kardiologen evaluiert werden; Patienten mit Arrhythmien, einschließlich Vorhofflimmern/Vorhofflattern, übermäßiger Ektopie (definiert als > 20 ventrikuläre Extrasystolen [PVCs] pro Minute), ventrikulärer Tachykardie oder Herzblock 3. Grades, werden von der Studie ausgeschlossen, sofern dies nicht von einem Kardiologen genehmigt wurde
- Patienten mit Lungenfunktionstest-Anomalien, die durch ein forciertes Exspirationsvolumen in 1 (FEV1) / forcierte Vitalkapazität (FVC) < 70 % der vorhergesagten Normalität nachgewiesen werden, werden ausgeschlossen
- Aktive oder kürzliche Herpes-simplex-Virus (HSV)-Infektion oder Cytomegalovirus (CMV) basierend auf Symptomen mit positiver Abstrichkultur und/oder positivem Immunglobulin M (IgM)-Screening, was die Nachkonditionierung erschweren würde
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: N / A
- Interventionsmodell: Einzelgruppenzuweisung
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Anzahl der Arme
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / ArmTeilnehmergruppe / Arm |
Intervention / BehandlungIntervention / Behandlung |
|---|---|
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Experimental: Behandlung (Gentechnisch veränderte PBMC und PBSC)
Siehe Gliederung
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Korrelative Studien
Unterziehe dich einer Leukapherese
Andere Namen:
SC gegeben
Andere Namen:
PO gegeben
Andere Namen:
Gegeben IV
Andere Namen:
SC gegeben
Andere Namen:
Unterziehe dich einer PET/CT
Andere Namen:
Unterziehe dich einer PET/CT
Andere Namen:
SC gegeben
Andere Namen:
Gegeben IV
Andere Namen:
LV-NYESO TCR /sr39TK PBSC und RV-NYESO TCR PBMC gegeben IV
Andere Namen:
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Auftreten von dosislimitierender Toxizität
Zeitfenster: Bis zu 90 Tage
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Die Sicherheit wird durch Überwachung und Aufzeichnung potenzieller Nebenwirkungen der Behandlung anhand der Common Toxicity Criteria bei jedem Studienbesuch bewertet.
Die Probanden werden durch Krankengeschichten, körperliche Untersuchungen und Blutuntersuchungen überwacht, um potenzielle Toxizitäten durch die Behandlung zu erkennen.
Wenn keine dosislimitierenden Toxizitäten beobachtet werden, wird die Kohorte auf 12 Probanden erweitert.
Wenn 1/3 beobachtet werden, werden bis zu 6 Probanden rekrutiert.
Werden weniger als 2/6 beobachtet, wird die Kohorte auf insgesamt 12 Probanden erweitert.
Wenn bei 2 oder mehr von 6 Probanden eine dosislimitierende Toxizität beobachtet wird, hat diese Dosis die 33 %-Rate überschritten und die Studie wird beendet.
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Bis zu 90 Tage
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Sekundäre Ergebnismessungen
Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Dauer des vollständigen Gesamtansprechens
Zeitfenster: Ab dem Zeitpunkt, an dem die Messkriterien erstmals für ein vollständiges Ansprechen erfüllt wurden, bis zum ersten Datum, an dem eine rezidivierende oder fortschreitende Erkrankung objektiv dokumentiert wird, bewertet bis zu 15 Jahren
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Bewertet die Dauer des vollständigen Gesamtansprechens.
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Ab dem Zeitpunkt, an dem die Messkriterien erstmals für ein vollständiges Ansprechen erfüllt wurden, bis zum ersten Datum, an dem eine rezidivierende oder fortschreitende Erkrankung objektiv dokumentiert wird, bewertet bis zu 15 Jahren
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Dauer der Gesamtreaktion
Zeitfenster: Ab dem Zeitpunkt, an dem die Messkriterien für vollständiges Ansprechen/teilweises Ansprechen (je nachdem, was zuerst erfasst wird) erfüllt sind, bis zum ersten Datum, an dem eine rezidivierende oder fortschreitende Erkrankung objektiv dokumentiert wird, bewertet bis zu 15 Jahre
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Bewertet die Dauer des Gesamtansprechens.
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Ab dem Zeitpunkt, an dem die Messkriterien für vollständiges Ansprechen/teilweises Ansprechen (je nachdem, was zuerst erfasst wird) erfüllt sind, bis zum ersten Datum, an dem eine rezidivierende oder fortschreitende Erkrankung objektiv dokumentiert wird, bewertet bis zu 15 Jahre
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Persistenz von TCR-Gen-transduzierten Zellen
Zeitfenster: Bis zu 15 Jahre
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Wird durch halbquantitative Desoxyribonukleinsäure-Polymerase-Kettenreaktion unter Verwendung von für die Vektorsequenz spezifischen Primern bewertet.
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Bis zu 15 Jahre
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Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit
Zeitfenster: Zeit vom Datum der Zellinfusion (Tag 0) bis zum Datum der erstmals dokumentierten fortschreitenden Erkrankung oder des Todes, je nachdem, was zuerst eintritt, bewertet bis zu 15 Jahren
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Wird die Zeitspanne bis zum Fortschreiten der Krankheit bewerten.
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Zeit vom Datum der Zellinfusion (Tag 0) bis zum Datum der erstmals dokumentierten fortschreitenden Erkrankung oder des Todes, je nachdem, was zuerst eintritt, bewertet bis zu 15 Jahren
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Machbarkeit von transgenen NY-ESO-1 TCR-Zellen
Zeitfenster: Bis zu 1 Monat nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Die Durchführbarkeit der Herstellung wird anhand der Anzahl der Herstellungsprodukte bewertet, die die Chargenfreigabekriterien erfüllen, nachdem eine akzeptable Anzahl von CD34+-Zellen erhalten wurde.
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Bis zu 1 Monat nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Persistenz transduzierter T-Zellen
Zeitfenster: Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Die Analyse wird unter Verwendung von Immunüberwachungstechniken durchgeführt.
Die Anzahl der Tage, bis der Prozentsatz der Zellen, die sowohl NYESO-1 TCR als auch CD3 exprimieren, unter den Ausgangsprozentsatz fällt.
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Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Transplantation und Persistenz von transduzierten Nachkommen-T-Zellen
Zeitfenster: Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Die Analyse wird unter Verwendung von Immunüberwachungstechniken durchgeführt.
Die Anzahl der Tage, bis die Vektorkopienzahl in den Nachkommen-T-Zellen nicht nachweisbar ist.
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Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Transplantation und Persistenz von transduzierten T-Zellen und Nachkommen-T-Zellen
Zeitfenster: Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Die Analyse wird sowohl mit Immunüberwachung als auch mit molekularen Techniken durchgeführt.
Die Anzahl der Tage, bis die Vektorkopienzahl in den T-Zellen nicht nachweisbar ist.
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Bis zu 2 Jahre nach dem adoptiven Transfer transgener Zellen
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Langzeitüberwachung der Replikationskompetenz von Retrovirus (RCR) und Lentivirus (RCL)
Zeitfenster: Bis zu 12 Monate nach der Zellverabreichung
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Wird durch Polymerase-Kettenreaktion bestimmt.
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Bis zu 12 Monate nach der Zellverabreichung
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Immunologische Überwachung
Zeitfenster: Bis zu 15 Jahre
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Wird durch NY-ESO-1126-157/MHC-Dextramer-Analyse bewertet.
Funktionale Assays wie Enzyme-linked Immunosorbent Assay, intrazelluläre Zytokin-Färbung und/oder Multizytokin-Array-Assays werden die Ergebnisse ergänzen.
Immunologische Assays werden verglichen zwischen 1) mononukleären Zellen des peripheren Blutes und Stammzellen des peripheren Blutes vor der Infusion, 2) einem Aliquot der veränderten Lymphozyten und Stammzellen des peripheren Blutes zum Zeitpunkt der Infusion und 3) Zellen, die von Patienten gewonnen wurden?
peripheres Blut nach Adoptionsübertragung.
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Bis zu 15 Jahre
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Objektive Antwort
Zeitfenster: Bis zu 15 Jahre
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Mögliche objektive Reaktionen auf diese kombinatorische Immuntherapie werden gemäß den Reaktionskriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) aufgezeichnet.
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Bis zu 15 Jahre
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Andere Ergebnismessungen
Andere Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Biodistribution von LV-NYESO TCR/sr39TK peripheren Blutstammzellen (PBSC) (regionale Aufnahme von 18F-FHBG innerhalb von metastatischen Tumorstellen und sekundären lymphatischen Organen)
Zeitfenster: Tag 30 und Tag 90
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Wird durch standardisierte, auf das Körpergewicht des Patienten normierte Aufnahmewerte quantifiziert.
Als interne Qualitätskontrolle werden auch standardisierte Aufnahmewerte für mehrere normale Organe wie Muskel, Leber und Lunge bestimmt.
Diese Messungen werden es uns ermöglichen, technische Probleme in den standardisierten Uptake-Wert-Berechnungen zu identifizieren, wie z. B. eine teilweise paravenöse Tracer-Gabe.
Ergebnisse aus der nicht-invasiven Positronen-Emissions-Tomographie-Bildgebung werden mit Ergebnissen aus Immunüberwachungsassays in Blutproben in verschiedenen Intervallen nach der Transplantation von NY-ESO-1-TCR-Zellen verglichen.
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Tag 30 und Tag 90
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Sponsor
Mitarbeiter
Mitarbeiter
Ermittler
Ermittler
- Hauptermittler: Sarah Larson, M.D., UCLA / Jonsson Comprehensive Cancer Center
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Studienbeginn
Primärer Abschluss (Voraussichtlich)
Primärer Abschluss
Studienabschluss (Tatsächlich)
Studienabschluss
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Zuerst gepostet
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes Update gepostet
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen
- Gefäßerkrankungen
- Erkrankungen des Immunsystems
- Neubildungen nach histologischem Typ
- Neubildungen
- Lymphoproliferative Erkrankungen
- Immunproliferative Erkrankungen
- Hämatologische Erkrankungen
- Hämorrhagische Störungen
- Hämostasestörungen
- Paraproteinämien
- Bluteiweißstörungen
- Multiples Myelom
- Neubildungen, Plasmazelle
- Physiologische Wirkungen von Arzneimitteln
- Molekulare Mechanismen der pharmakologischen Wirkung
- Antiinfektiva
- Agenten des peripheren Nervensystems
- Antivirale Mittel
- Anti-HIV-Agenten
- Antiretrovirale Mittel
- Analgetika
- Agenten des sensorischen Systems
- Analgetika, nicht narkotisch
- Antineoplastische Mittel
- Immunsuppressive Mittel
- Immunologische Faktoren
- Antineoplastische Mittel, alkylierend
- Alkylierungsmittel
- Myeloablative Agonisten
- Angiogenese-Inhibitoren
- Angiogenese-modulierende Mittel
- Wuchsstoffe
- Wachstumshemmer
- Adjuvantien, Immunologische
- Aldesleukin
- Lenalidomid
- Lenograstim
- Melphalan
- Interleukin-2
- Plerixafor
- Mechlorethamin
- Stickstoff-Senf-Verbindungen
Andere Studien-ID-Nummern
Andere Studien-ID-Nummern
- 17-001866 (Andere Kennung: UCLA / Jonsson Comprehensive Cancer Center)
- NCI-2018-00204 (Registrierungskennung: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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