Verwendung eines Tools zur Planung des reproduktiven Lebens beim pädiatrischen Well-Baby-Besuch bei Frauen nach der Geburt

Spezifische Ziele Ziel I. Feststellung, ob die Einführung eines selbstverabreichten Tools zur Planung des reproduktiven Lebens (RLPT) bei postpartalen Müttern während der 2-monatigen WBV den Anteil der Frauen erhöht, die bis 6 Monate nach der Geburt einen Hausarztbesuch bei einer gesunden Frau erhalten.

Ziel Ia. Um festzustellen, ob die Einführung eines selbstverabreichten Instruments zur Planung des reproduktiven Lebens (RLPT) bei postpartalen Müttern während der 2-monatigen WBV die Nutzungsraten von Verhütungsmitteln um 6 Monate nach der Geburt erhöht.

Ziel II: Bewertung des Ausmaßes der Systemakzeptanz sowie der Hindernisse und Erleichterungen auf Patienten-, Anbieter- und Systemebene bei der Integration eines selbstverwalteten reproduktiven Lebensplanungstools, das die Überweisung postpartaler Frauen zur primären Frauenpflege erleichtern soll im Kontext einer Kinderklinik.

Studiendesign und Intervention Dies ist eine Pilotstudie auf Systemebene an einem einzigen Standort zur Messung der Auswirkungen einer selbst verabreichten RLPT während der zweimonatigen WBV auf den anschließenden Erhalt von primärer Gesundheitsversorgung und Empfängnisverhütung für PP-Frauen im Vergleich zur üblichen Versorgung. Um es den Frauen zu erleichtern, eine Überweisung zur Grundversorgung durch eine gesunde Frau anzunehmen, wird Müttern die Möglichkeit geboten, einen Besuch bei einer gesunden Frau am selben Tag wie die nächste WBV ihres Säuglings oder den ersten verfügbaren Besuch zu vereinbaren, wenn die Teilnehmerin eine unmittelbarere Pflege benötigt. Diese Studie wird zwei Phasen umfassen: Phase 1 ist die Aufnahme einer Kontroll- oder Basisgruppe, gefolgt von einer Auswaschphase; Phase 2 ist die Aufnahme der Interventionsgruppe (Intervention).

Während Phase 2 (Intervention) wird die selbstverabreichte RLPT im Kinder- und Jugendzentrum (CYC, die allgemeine Kinderklinik) und in der Primary Care Adolescent and Child Clinic (PCAC) an der UIH implementiert, wobei alle PP-Frauen Säuglinge mitbringen 2-Monats-WBV. Die Intervention nutzt ein bestehendes System, das darauf ausgelegt ist, alle PP-Frauen (bis zum 6. Monat) auf Depressionen zu untersuchen.

Während der WBV überprüfen die Ärzte die von der Frau im RLPT bereitgestellten Informationen zum allgemeinen Gesundheitszustand, zu Fortpflanzungsplänen und zur Anwendung von Verhütungsmitteln. Der Kinderarzt wird das RLPT nutzen, um ein kurzes Gespräch mit Müttern über die Notwendigkeit einer Überweisung zur Grundversorgung gesunder Frauen zu initiieren. Die Ermittler werden über die elektronische Krankenakte einen Überweisungsprozess an die UIH Primary Care Plus-Klinik (Innere Medizin) erstellen. Wenn die Mutter am Ende der WBV eine Überweisung wünscht, kann der Kinderarzt die Überweisung während des Check-out-Prozesses des Säuglings anfordern. Das Forschungspersonal überprüft routinemäßig alle Überweisungsbedürfnisse und leitet die Terminplanung auf der Grundlage der Präferenzen der Mutter ein. Mütter werden nach ihrer Präferenz für den nächsten verfügbaren Termin oder einen Termin am selben Tag wie die nächste WBV des Säuglings gefragt. Für Frauen, die ihren Gesundheitsbesuch am selben Tag wie die nächste WBV ihres Kindes (den 4-Monats-Besuch) wünschen, wird ein wissenschaftlicher Mitarbeiter beide Besuche am selben Tag planen. Soweit möglich, wird der Termin der Mutter früher am selben Tag (idealerweise 2 Stunden vor dem geplanten Besuch des Säuglings) stattfinden, um die Teilnahme zu fördern.

Rekrutierung von Teilnehmern für die Forschungsstudie: Die Intervention ist als Intervention auf Systemebene geplant, sodass alle Frauen, deren Säuglinge während des Interventionszeitraums eine zweimonatige WBV haben sollen, die Möglichkeit haben, der RLPT-Intervention ausgesetzt zu werden. An Studienrekrutierungstagen (zufällig ausgewählte halbe Tage während Phase 2) werden Frauen, deren Säuglinge für eine 2-monatige WBV vorgesehen sind, von einem Forschungsassistenten (RA) angesprochen, der die Eignung prüft. Die Rekrutierung für die Studie erfolgt vor, während oder nach der WBV. Basiserhebungen werden während oder nach der WBV abgeschlossen, um eine Verzerrung der Antworten der Frauen auf den RLPT zu vermeiden, der vor der WBV durchgeführt wird. Wenn eine Frau berechtigt und an einer Teilnahme interessiert ist, wird die Testperson eingewilligt und gebeten, an einer Basisbefragung teilzunehmen.

Nachdem die Einwilligung eingeholt wurde, überprüft die RA die Teilnehmerliste über ein sicheres Netzwerk auf einem Tablet-Gerät, um sicherzustellen, dass die Frau nicht bereits eingeschrieben ist. Jeder RLPT wird anhand der Krankenaktennummer und des Geburtsdatums mit dem Säugling verknüpft. Begrenzte Arztmerkmale (männlich/weiblich, Auszubildender/Dozent) werden erfasst; Es werden keine Namen von Ärzten erfasst. Die RLPTs für Frauen, die in die Studie eingewilligt und eingeschrieben sind, bleiben erhalten und alle Daten werden vom Tool erfasst und mit der eingeschriebenen Mutter verknüpft. Die RLPTs für Frauen, die nicht an der Studie teilnehmen, werden anonymisiert, nachdem das Edinburgh-Tool gescannt wurde, indem der Patientenaufkleber entfernt und vernichtet wird, sodass keine identifizierenden Informationen auf dem Formular verbleiben. Dies wird es den Forschern ermöglichen, klinikspezifische Akzeptanzraten zu berechnen und zu untersuchen, inwieweit Anbieter- und Systemmerkmale wie die Art des Arztes (z. B. behandelnder Arzt versus Assistenzarzt), demografische Merkmale des Arztes (z. B. Geschlecht) und die Klinik berücksichtigt werden Betriebsfaktoren (z. B. Vormittags- oder Nachmittagsklinik; Wochentag) beeinflussen die Annahme der Intervention.

Einwilligung für die Interventionsgruppe: Eine Einverständniserklärung wird eingeholt für: 1) eine Basiserhebung; 2) eine Telefonumfrage nach 6 Monaten PP; und 3) Zugang zu den Krankenakten einer Frau, um den Erhalt von Gesundheitsleistungen zu dokumentieren. Frauen wird ihre Zeit mit Geschenkkarten erstattet [10 $ bei Studienbeginn und 10 $ bei der Nachuntersuchung (6-Monats-WBV)]. Die RA protokolliert den Rekrutierungsprozess, einschließlich der Anzahl der angesprochenen Frauen und der Teilnahme, falls Frauen zustimmten oder ablehnten.

Auswahl der Kontrollgruppe: Die Kontrollgruppe wird in Phase 1 (erste 4 Monate) unter Verwendung ähnlicher Verfahren wie die Interventionsgruppe, jedoch vor der Einführung der Intervention, eingeschrieben. Nach der Aufnahme der Kontrollgruppe wird durch eine 6-wöchige Auswaschphase vor Phase 2 (Intervention) sichergestellt, dass Frauen nicht in beide Studienarme aufgenommen werden.

Schulung für Kinderärzte: Alle Kinderärzte (Fakultätsärzte und niedergelassene Ärzte) erhalten vor Beginn der Studie eine einstündige formelle Schulung zur Verwendung des RLPT, die zu drei verschiedenen Zeiten angeboten wird, um den Zeitplänen der Ärzte gerecht zu werden. Das Forschungspersonal wird in den ersten vier Wochen der Studie wöchentlich und danach monatlich mit Kinderärzten in Kontakt treten, um Fragen zu beantworten und die konsequente Nutzung des Tools durch die Anbieter zu fördern. Die Forscher planen drei Monate nach Beginn der Studie eine „Auffrischungsschulung“, um die ordnungsgemäße Verwendung des Tools zu stärken. Während der Schulung werden Ärzte darin geschult, wie sie ein Gespräch mit Frauen beginnen, was sie auf dem Tool dokumentieren müssen und wie sie bei Bedarf eine Überweisung veranlassen können. Von Ärzten wird nicht erwartet, dass sie Müttern Empfängnisverhütungsberatung anbieten, sondern nur, dass sie die Frauen in eine Diskussion über ihre Gesundheitsbedürfnisse einbeziehen. Ein Informationsblatt über die Studie wird allen geschulten pädiatrischen Anbietern ausgehändigt.

Stichprobe: An dieser Pilotstudie werden mindestens 50 Frauen pro Gruppe teilnehmen. Diese Stichprobengröße liefert eine stabile Schätzung der Auswirkungen der Intervention auf den Erhalt der Grundversorgung bis 6 Monate nach der Geburt für Leistungsberechnungen für eine größere, nachfolgende Studie zur Wirksamkeit der Intervention.

Datenquellen und Erhebungsbefragungen von Frauen: Alle Teilnehmerinnen werden zum Zeitpunkt der Einschreibung in die Studie (während oder nach der WBV) an einer Basisbefragung (Englisch oder Spanisch) teilnehmen und erhalten 6 Monate PP einen Anruf zur Nachuntersuchung Umfrage. Während der Basiserhebung werden Frauen zusätzlich zu demografischen Informationen zu ihrem allgemeinen Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten sowie zur aktuellen Art und Anwendung von Verhütungsmitteln befragt. Diejenigen im Interventionsarm werden zu ihren Erfahrungen beim Abschluss des RLPT während der WBV befragt und (falls zutreffend) an die Grundversorgung für gesunde Frauen verwiesen. Für die Folgebefragung werden die Forscher versuchen, jeden Teilnehmer so kurz wie möglich nach 6 Monaten, spätestens jedoch nach 9 Monaten PP zu erreichen. Strukturierte Telefoninterviews mit Frauen umfassen Fragen aus den folgenden Bereichen: 1) Nutzung von Gesundheitsdiensten; 2) Verwendung und Art(en) der Empfängnisverhütung; und 3) bekannter Schwangerschaftsstatus. Die Interventionsgruppeninterviews umfassen auch Erfahrungen beim Abschluss des RLPT während der WBV; und der Prozess der Pflege (für diejenigen, die sich dafür entschieden haben) (SA II). Um die RLPT-Exposition auf individueller Ebene zu überprüfen, wird das RLPT-Tool mithilfe des auf dem Tool angebrachten Patientenaufklebers mit der Mutter verknüpft.

Krankenakten: Krankenakten werden zu Studienbeginn und nach 6 Monaten PP überprüft, um den Erhalt von Gesundheitsleistungen und Verhütungsmitteln festzustellen. Die Forscher erkennen an, dass einige Frauen möglicherweise zusätzliche Gesundheitsversorgung außerhalb des UIC-Systems erhalten. Für diese Gruppe können die Forscher keine Arztbesuche außerhalb des UIC-Systems bestätigen.

Fokusgruppen mit Anbietern: Die Forscher führen zwei eingehende qualitative Fokusgruppen mit Ärzten (Bewohner und Lehrkräfte) durch, nachdem die Intervention im zweiten Studienjahr abgeschlossen ist. Der Fokusgruppenleitfaden enthält Fragen aus den folgenden Bereichen: 1) Erfahrung bei der Umsetzung RLPT; und 2) Hindernisse und Erleichterungen bei der Umsetzung von RLPT (SA II). Darüber hinaus führen die Studienforscher ein fortlaufendes Protokoll über die Hindernisse und Erleichterungen, die sie während der gesamten Durchführungsphase der Intervention erlebt haben.

Datenverwaltung Alle Umfragedaten werden direkt in die webbasierten Datenerfassungsbildschirme von REDcap eingegeben, die vor der Studie programmiert und getestet werden. Die Daten werden zur Analyse in SAS importiert. Variablen werden zeitübergreifend nach Studien-ID zusammengeführt und bereinigt und neu kodiert. Fokusgruppen werden aufgezeichnet, transkribiert und in die qualitative Analysesoftware von DeDoose hochgeladen. Das Ausfüllen der Grey Box (Ärzteabschnitt des Tools) ist ein Maß für die „Annahme“ der Intervention durch den Anbieter. Die Abschlussraten werden durch den Vergleich ausgefüllter Formulare mit abgeschlossenen Klinikbesuchen für 2-Monats-WBVs verfolgt. Daten zu abgeschlossenen Klinikbesuchen sind im vorhandenen Planungssystem für Krankenakten verfügbar.

Analysespezifisches Ziel I und Ia: Basismerkmale werden anhand von Chi-Quadrat-Tests für kategoriale und t-Tests für kontinuierliche Variablen auf Äquivalenz zwischen Gruppen bewertet. Unausgeglichene Eigenschaften werden in weiteren Analysen bereinigt. Für SA I und Ia wird eine Intent-to-Treat-Analyse durchgeführt. Ein rohes relatives Risiko (RR) und eine Risikodifferenz (RD) werden mit 95 %-Konfidenzintervallen berechnet, um die Wirkung der Intervention auf die primären Ergebnisse abzuschätzen. Wenn eine Anpassung für Kovariaten erforderlich ist, werden RRs und RDs anhand der durchschnittlichen Randvorhersagen eines angepassten logistischen Regressionsmodells mit der folgenden Form geschätzt:41

logit(y) = β0 + β1x1 + β2x2 + …+ βkxk, wobei: y = SA 1: Hausarztbesuch der Frau nach 6 Monaten (1 = Ja/0 = Nein) SA 1a: Verwendung von Verhütungsmitteln nach 6 Monaten (1 = Ja/0 = Nein) x1 = RLPT-Intervention (1 = Intervention/0 = Kontrolle) x2 – xk = Unausgeglichene Kovariaten

Obwohl die Ergebnisse dieser Studie die Erfahrungen von Frauen mit niedrigem Einkommen in einem großen medizinischen Zentrum in Chicago widerspiegeln, sind die Erfahrungen wahrscheinlich für die Erfahrungen vieler Frauen mit niedrigem Einkommen relevant. Während eine Krankenhausambulanz ein einzigartiges Gesundheitsumfeld darstellt, dürfte die Erfahrung, wenn ein Kinderarzt die gesundheitlichen Bedürfnisse frischgebackener Mütter bespricht und Mütter zur eigenen Pflege überweist, in allen Kinderarztpraxen ähnlich sein. Diese Studie wird die neue Literatur im Zusammenhang mit der dualen Betreuung von Mutter und Kind ergänzen. Wenn diese Intervention erfolgreich ist, wird diese Arbeit Beweise für die Machbarkeit der Einführung einer Intervention auf Systemebene im Zusammenhang mit der Gesundheit von Frauen in der pädiatrischen Praxis liefern. Diese Informationen können zu Änderungen in der Bezahlung und den Richtlinien führen, um die Fähigkeit von Kinderärzten zu unterstützen, die gesundheitlichen Bedürfnisse von Frauen zu besprechen und die Überweisung an Mütter an der WBV ihrer Säuglinge zu erleichtern, mit dem ultimativen Ziel, die Inanspruchnahme von Primärversorgung und PP-Verhütung durch Frauen zu erhöhen und schnelle Wiederholungen zu verhindern ungewollte Schwangerschaften und letztendlich eine Verringerung unerwünschter Schwangerschaftsausgänge.