Autoantikörper gegen Nephrin beim idiopathischen nephrotischen Syndrom (BLINDER)

Das nephrotische Syndrom (NS) ist eines der großen „ungelösten Probleme“ in der Nephrologie und stellt eine langjährige Herausforderung im Hinblick auf pathogenetische Mechanismen und die Suche nach einer wirksamen Heilung dar.

Eine Proteinurie im nephrotischen Bereich (>3,5 g/Tag) geht mit einer Reihe von Anomalien einher, die zusammen als NS bezeichnet werden. Es ist durch systemische Komplikationen gekennzeichnet, die auf Veränderungen in der Zusammensetzung des körpereigenen Proteinpools, Natriumretention, Dyslipidämie, Anomalien des Gerinnungsfaktors und Nierenversagen unterschiedlichen Ausmaßes zurückzuführen sind. Wenn sekundäre Ursachen nicht identifiziert werden können, wird das klinische Erscheinungsbild als idiopathisches nephrotisches Syndrom (INS) bezeichnet. INS ist mit dem Verschwinden der Podozytenstiele (sichtbar unter dem Elektronenmikroskop) und minimalen Veränderungen (Minimal-Change-Krankheit, MCD) oder, im fortgeschritteneren Stadium, unter dem Lichtmikroskop mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) verbunden. INS kann mit Kortikosteroiden behandelt werden, die die Erstbehandlung darstellen. Unter den NS-Formen weist FSGS jedoch die niedrigste Ansprechrate auf die Therapie auf. Noch wichtiger ist, dass sich bei 30 % der Patienten mit FSGS nach der Transplantation schnell ein Wiederauftreten der Krankheit entwickelt, manchmal innerhalb von Minuten oder Stunden, und zum sofortigen Einsetzen von Proteinurie und Transplantatdysfunktion führt. Für das Wiederauftreten von FSGS nach einer Transplantation stehen keine Präventions- oder Behandlungsstrategien zur Verfügung und aktuelle Therapieansätze basieren größtenteils auf klinischen Erfahrungen.

Das Wiederauftreten von FSGS in der transplantierten Niere setzt das Vorhandensein eines oder mehrerer zirkulierender Faktoren extrarenalen Ursprungs voraus, die selektiv die glomeruläre Barriere, insbesondere die Podozyten, beeinflussen und schädigen können, was zu einer massiven Proteinurie führt. Allerdings sind Identität, Natur und zelluläre Quelle der im INS zirkulierenden Faktoren noch nicht bekannt.

Jüngste Hinweise auf die therapeutische Wirksamkeit von Anti-B-Zell-Antikörpern bei der Induktion und/oder Aufrechterhaltung einer Remission bei Patienten mit INS deuten auf das Vorliegen einer möglichen B-Zell-Dysfunktion hin.

Zur Untermauerung dieser Aussage wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie das Vorhandensein von Anti-Nephrin-Autoantikörpern (einem strukturellen Bestandteil des Podozyten-Schlitzdiaphragmas) bei einer Untergruppe von pädiatrischen und erwachsenen Patienten mit MCD beschrieben. Diese Autoantikörper waren während der aktiven Phase der Krankheit vorhanden und waren mit einer punktförmigen IgG-Färbung in Nierenbiopsien verbunden, die den spezifischen Bereichen mit Nephrin entsprach. Darüber hinaus wurde das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen Nephrin bei frühen FSGS-Rezidiven nach der Transplantation festgestellt. Dieses vorläufige Ergebnis wurde durch eine japanische multizentrische Studie bestätigt, die an 11 pädiatrischen Patienten mit FSGS-Rezidiven nach der Transplantation durchgeführt wurde. Bei diesen Patienten waren die Anti-Nephrin-Autoantikörper sowohl vor der Transplantation als auch während eines Krankheitsrückfalls erhöht und standen im Zusammenhang mit der punktuellen Ablagerung von Immunglobulinen G (IgG), die zum Zeitpunkt des Rückfalls mit Nephrin in der Transplantatbiopsie kolokalisierten. Diese jüngsten Erkenntnisse legen nahe, dass zirkulierende Anti-Nephrin-Antikörper einen möglichen zirkulierenden Faktor darstellen, der an der Pathogenese von INS, insbesondere dem Wiederauftreten von FSGS nach Transplantation, beteiligt ist.