Una comparación de Bupropion SR y Placebo para dejar de fumar

Después de obtener el consentimiento, los pacientes entrarán en una fase de estabilización de dos semanas seguida de una fase de tratamiento de 14 semanas. La fase de tratamiento comienza con una terapia grupal de 9 sesiones dirigida por enfermeras clínicas capacitadas en el modelo educativo de la Asociación Americana del Cáncer. Los sujetos comenzarán la fase de tratamiento de medicación doble ciego, aleatoria y controlada con placebo después de la tercera sesión grupal, que es dos semanas antes del día establecido para dejar de fumar. Los pacientes recibirán bupropion SR 150 mg dos veces al día (comenzando con 150 mg una vez al día durante tres días) o placebo además de su régimen de medicación habitual. A los pacientes se les ofrecerá el uso de reemplazo de nicotina en forma de goma de mascar Nicorette desde el día en que dejan de fumar hasta la semana 8, al final del curso de terapia de grupo. Se revisará en grupo el uso correcto del chicle. Después de completar el curso de terapia de grupo, los pacientes continuarán en su grupo de medicación asignado hasta la finalización del estudio.

Previo al inicio del estudio, los sujetos recibirán un examen físico y un ECG, si no lo han tenido en el último año calendario. A todas las mujeres se les realizará una prueba de embarazo y las mujeres embarazadas serán excluidas del estudio. En caso de no completarse, se completarán las siguientes Evaluaciones Índice: formularios Demográficos 1 y 2, SCID, Ficha para el Síndrome de Déficit, Formulario de Historial Médico y Psiquiátrico del Paciente. La prueba de Fagerstrom para la dependencia de la nicotina, las calificaciones de síntomas/funcionales (BPRS, SANS), la escala de calificación extrapiramidal, el peso corporal y los niveles de cotinina en orina se obtendrán durante la estabilización y en las semanas de tratamiento 2, 4, 8 y 14. La lista de verificación de efectos secundarios de MPRC se obtendrá la semana 2 (el comienzo de la medicación del estudio) y cada dos semanas a partir de entonces hasta el final de la fase de tratamiento. Los niveles de monóxido de carbono expirados se medirán semanalmente durante el estudio.

Los pacientes recibirán una batería de pruebas neuropsicológicas de 60 minutos durante la estabilización y al final del estudio. La batería de pruebas consistirá en la prueba de aprendizaje verbal auditivo de Rey, la prueba breve de memoria visuoespacial, el dígito de símbolo, la secuencia de números de letras y la CPT de distracción. De manera similar, en la estabilización, la semana 8 de tratamiento y la finalización del estudio (semana 14 de tratamiento), los sujetos se reunirán con un evaluador de MIRECC para completar un Historial de tabaquismo (solo en la estabilización), la Escala de evaluación de cambios, la Escala de tentación de fumar, la Escala de equilibrio decisional, y escala de autoeficacia para la abstinencia tabáquica. En estos momentos, también se les tomarán los niveles de antipsicóticos en sangre. Los pacientes serán vistos para evaluaciones de seguimiento a los 6 meses y al año. En este momento se obtendrán los niveles de cotinina en orina, los niveles de CO expirado y la prueba de Fagerstrom para la dependencia de la nicotina.

Se reclutará un total de cincuenta sujetos del Centro de Investigación Psiquiátrica de Maryland, el Programa de Investigación para Pacientes Ambulatorios (MPRC ORP), el Centro de Salud Mental Key Point Southwest, Revisions, Inc. y The Baltimore, VA. La muestra estará compuesta por 50 pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Los criterios de inclusión son:

1. Diagnóstico DSM-IV de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
2. Edad: 18-64
3. Fumadores habituales medio paquete al día
4. Puntuación de al menos 4 en la prueba de dependencia de la nicotina

Los criterios de exclusión son:

1. Trastornos convulsivos, otras enfermedades neurológicas o antecedentes familiares de convulsiones
2. Una condición médica que podría manifestarse psiquiátricamente
3. Actualmente experimentando un episodio depresivo.
4. Abuso de sustancias activas
5. Actualmente recibe bupropion
6. Mujeres embarazadas
7. Niños (<18 años)
8. Dos niveles de sodio consecutivos de 130 mmol/L o menos

A los pacientes se les pagará por su tiempo y cualquier inconveniente que puedan experimentar a través de su participación.

Se utilizará un proceso educativo de consentimiento informado, y solo los pacientes que puedan dar su consentimiento informado y voluntario por escrito podrán participar en el estudio. Antes de que los pacientes sean aceptados en el estudio, deben:

1. dar consentimiento oral y escrito;
2. aprobar la evaluación de MPRC de la prueba de consentimiento firmado que documenta la comprensión fáctica de la participación en la investigación (ver Apéndice);
3. ser consciente de los tratamientos alternativos, y que la atención clínica alternativa está disponible;
4. ser consciente del derecho de desistimiento y ser consciente de la persona de contacto adecuada si desea retirarse; y
5. ser conscientes de que pueden tener familiares o amigos importantes involucrados en los procedimientos de consentimiento informado.

Los folletos de MPRC que describen los procedimientos de investigación y aclaran las diferencias entre la atención clínica de investigación y la atención clínica estándar estarán disponibles para los sujetos potenciales, los médicos remitentes y los familiares interesados. Los formularios de consentimiento informado son revisados ​​por un comité ad hoc para asegurar la retroalimentación de MPRC e IRB desde las perspectivas de los defensores de la familia, los destinatarios de la atención, la psiquiatría forense y la administración del sistema de servicios.

Las medidas de resultado primarias serán:

1. La prueba de Fagerstrom para la dependencia de la nicotina, el nivel de CO expirado y la cotinina en la orina se usarán para determinar si el bupropión SR, cuando se usa como complemento de la medicación antipsicótica, es superior al placebo para ayudar a los pacientes con esquizofrenia a mejorar sus posibilidades de dejar de fumar.
2. Se utilizarán pruebas neuropsicológicas para determinar los efectos de dejar de fumar en la función de atención y memoria del paciente.

Las medidas de resultado secundarias serán:

1. Se utilizarán BPRS, SANS, EPRS y el peso corporal para determinar los efectos del bupropion SR y el abandono del hábito de fumar en los síntomas positivos y negativos, el nivel de funcionamiento y la salud física de los pacientes.
2. Determinar si las respuestas al Cuestionario de Consecuencias de Fumar, la Escala de Evaluación de Cambio, la Escala de Tentación de Fumar, la Escala de Equilibrio Decisional y la Escala de Autoeficacia para la Abstinencia de Fumar se correlacionan con el abandono exitoso del hábito de fumar.

En un estudio preliminar, pudimos detectar una reducción del 44 % en el CO espirado con el tratamiento con bupropión. Esto representa un cambio en 1,2 DE, un tamaño de efecto grande. Para detectar el mismo efecto en el estudio doble ciego propuesto, con pruebas bilaterales a alfa = 0,05 y potencia de 0,80, necesitaríamos 10 sujetos en cada grupo de tratamiento. Dado que los diseños de estudios abiertos pueden inflar los efectos observados, hemos decidido incluir 20 sujetos en cada grupo. El enfoque analítico primario utilizará medidas repetidas ANCOVA, con ajuste para el nivel de CO espirado de referencia, con la asignación de tratamiento como el factor entre grupos y el nivel de CO espirado como medida repetida. Dado que ambos grupos recibirán terapia grupal, el valor al final de la primera semana de grupo (antes de comenzar con bupropión o placebo) se usará como referencia para comparar pacientes con bupropión versus placebo. Se utilizará un enfoque similar para analizar el síntoma y las medidas neurocognitivas.

Los principales riesgos del estudio son el estrés y los síntomas asociados con la abstinencia de nicotina. Son comunes el estado de ánimo depresivo, el insomnio, la irritabilidad, la ira, la ansiedad, la dificultad para concentrarse, la inquietud, la disminución del ritmo cardíaco y el aumento del apetito. Los riesgos asociados con el uso de bupropion SR incluyen reacciones alérgicas (más comúnmente erupciones cutáneas y picazón), sequedad de boca, insomnio, mareos, temblores y dolores de cabeza. De estos, la boca seca y el insomnio son los más comunes. El riesgo de convulsiones, cuando se usa bupropión de liberación sostenida en el rango de dosis utilizado en este estudio, es del 0,1%, una tasa similar a la de otros antidepresivos. Debido a que el bupropión es un agonista dopaminérgico débil, es posible que los sujetos experimenten un empeoramiento de la psicosis. Sin embargo, el trabajo en el MPRC ORP y otros lugares con agonistas dopaminérgicos similares mostró que no había empeoramiento de los síntomas psicóticos iniciales cuando los pacientes permanecían con antipsicóticos. Hay estudios que respaldan la seguridad de combinar medicamentos antipsicóticos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y bupropión. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de interacciones farmacológicas imprevistas, con la adición de bupropión a los regímenes de medicación existentes.

El uso de la goma de mascar Nicorette se ha asociado con dolor de garganta o boca, hipo, mandíbulas cansadas, náuseas u otros síntomas gastrointestinales y, en raras ocasiones, úlceras bucales. La intoxicación por nicotina por el uso excesivo de la goma de mascar es poco probable, ya que se libera lentamente del tracto gastrointestinal y sufre un metabolismo presistémico extenso.

Las pruebas neuropsicológicas se asocian a riesgos mínimos. Algunos sujetos pueden encontrar las pruebas estresantes o aburridas. La probabilidad de que esto ocurra es poco probable. Sin embargo, se permitirán pausas frecuentes en la prueba para asegurar que el sujeto no se sienta abrumado.

Para proteger la privacidad y la confidencialidad, se salvaguardará el bienestar del paciente mediante procedimientos responsables y controlados sistemáticamente en la recopilación de información para fines clínicos y de investigación. La información registrada con fines de investigación se identificará por número de código en lugar de por nombre. La información recopilada se guardará en un cuadro de investigación mantenido en un archivador cerrado con llave. El material publicado o presentado relacionado con el proyecto no será rastreable a individuos específicos.