Evaluación de pacientes infectados por el VIH con albuminuria

Problema: Se desconoce el enfoque apropiado para evaluar a los pacientes en busca de enfermedad renal temprana asociada con el VIH. Recientemente, se ha propuesto la detección de microalbuminuria; se desconocen las implicaciones clínicas de encontrar microalbuminuria en esta población, ya que varios procesos de enfermedad pueden contribuir a la microalbuminuria en este entorno.

Antecedentes: la enfermedad renal se está volviendo más común a medida que los pacientes con la enfermedad del VIH viven más tiempo. Las enfermedades renales en esta población incluyen enfermedades glomerulares (glomerulopatía colapsante, glomerulonefritis por complejos inmunes, nefropatía diabética y glomeruloesclerosis hipertensiva) y varias enfermedades tubulares. La disfunción endotelial sistémica, que ocurre como parte del síndrome metabólico y trastornos relacionados como hipertensión, hiperlipidemia y resistencia a la insulina, también se asocia con microalbuminuria.

Objetivo del estudio: Deseamos determinar si la detección de microalbuminuria detectará la enfermedad glomerular en etapa temprana. También deseamos determinar si en algunos sujetos la histología renal es normal y la microalbuminuria es una manifestación del síndrome metabólico, incluida la lipodistrofia asociada al VIH.

Diseño: Utilizaremos un diseño de estudio transversal.

Población: inscribiremos a 280 pacientes con la enfermedad del VIH, en la medida de lo posible, inscribiendo pacientes consecutivos en la Clínica Longitudinal del VIH del NIAID y en la Clínica del VIH del Washington Hospital Center. Este tamaño de muestra se determinó utilizando una prevalencia poblacional estimada de microalbuminuria del 20 %, con un intervalo de confianza del 90 % del 5 %. Excluiremos a los pacientes con diabetes (ya que el cribado mediante la excreción urinaria de albúmina está bien establecido en la práctica clínica) y con enfermedad renal crónica establecida, definida como macroproteinuria (ya que estos pacientes han sido identificados mediante una prueba de cribado bien establecida).

Métodos: Recogeremos tres muestras de orina, a intervalos de tres meses, para la relación albúmina/creatinina y proteína/creatinina en orina. También recopilaremos datos sobre la presión arterial, parámetros antropomorfométricos y varias pruebas serológicas. Los pacientes con microalbuminuria persistente se someterán a una biopsia renal. Usando glóbulos congelados, prepararemos el ADN para las pruebas genéticas.

Análisis: Determinaremos la prevalencia de microalbuminuria en la muestra de población VIH objeto de estudio. Determinaremos las implicaciones clínicas de la microalbuminuria, específicamente con qué frecuencia está presente la glomerulopatía colapsante asociada al VIH, la glomerulonefritis asociada al VIH u otra enfermedad histológica. Correlacionaremos la medida cuantitativa de albúmina urinaria con 1) la presencia o ausencia de síndrome metabólico y con 2) diversas variables cuantitativas asociadas con el síndrome metabólico. Finalmente, analizaremos los genes de daño renal, en particular MYH9, para identificar genes que predisponen a la microalbuminuria.

Estudios futuros: si este estudio sugiere que la presencia de microalbuminuria identifica a los pacientes que probablemente tengan enfermedad glomerular temprana, consideraremos realizar un ensayo controlado prospectivo para probar si la terapia con un bloqueador de angiotensina puede revertir la microalbuminuria y reducir la progresión a macroproteinuria.