Intervención de crioterapia para toxicidades ungueales inducidas por docetaxel

Problema de investigación:

A nivel internacional, la crioterapia para las toxicidades cutáneas y ungueales inducidas por docetaxel se ha convertido en un tratamiento primario popular. Sin embargo, hay poca evidencia más allá de un estudio de fase II, no aleatorio (n = 45) para respaldar un uso tan generalizado. También hay preocupaciones sin respuesta relacionadas con el potencial de este tratamiento para infectar de forma cruzada a pacientes con riesgo de inmunodepresión. Este estudio de casos y controles de fase II amplía el trabajo previo para abordar las preocupaciones sobre el tamaño de la muestra, mejorar el rigor metodológico y agregar nueva evidencia con respecto al control de infecciones, antes de su posible implementación en el Hospital Princess Alexandra (PAH).

Hipótesis/preguntas/resultados:

Objetivo: Este estudio investigará la utilidad, eficacia y seguridad de la crioterapia, en forma de guantes de gel congelado, con respecto a la prevención de las toxicidades cutáneas y de las uñas inducidas por docetaxel en pacientes con cáncer.

Hipótesis:

H1: La crioterapia reduce la incidencia y la gravedad de las toxicidades en las uñas y la piel inducidas por docetaxel.

H2: Los pacientes con cáncer toleran la crioterapia para prevenir las toxicidades en las uñas y la piel inducidas por docetaxel.

H3: Un protocolo de descontaminación estandarizado previene infecciones adquiridas en el cuidado de la salud potencialmente asociadas con la crioterapia.

Resultados previstos: el criterio principal de valoración es una disminución de la incidencia y la gravedad de las toxicidades cutáneas y de las uñas durante el transcurso del tratamiento, según lo medido por las puntuaciones CTCAE. Los criterios de valoración secundarios incluyen el retraso en la aparición de cualquier toxicidad en las uñas o la piel; comodidad del paciente; y un protocolo exitoso de descontaminación de guantes como lo demuestra la ausencia de organismos epidemiológicamente significativos en los guantes congelados.

Diseño de la investigación:

Población y muestreo: Aproximadamente 300 nuevos pacientes con cáncer de mama, próstata y pulmón son diagnosticados al año en la PAH. No todos se tratan con docetaxel y algunos se colocan en ensayos clínicos, por lo que no estarán disponibles para la inscripción en el estudio. Los datos de los Servicios de Gestión de la Información Humana de la PAH indican que, por lo tanto, aproximadamente 120 pacientes serán elegibles para inscribirse en el estudio. Con una tasa del 50 % de rechazo o incumplimiento de los criterios del estudio, se anticipa que aproximadamente 60 pacientes se inscribirán en el estudio en 12 meses. Esto equivale a 60 manos de control y 60 de intervención a modo de comparación.

Criterios de retiro: intolerancia severa al frío o retiro del consentimiento.

Procedimiento: La crioterapia estándar consiste en un guante desechable de algodón cubierto con un guante relleno de gel de glicerina, que cubre la mano hasta la muñeca y separa el pulgar del resto de la mano. El guante de gel se congela durante al menos 3 horas entre -0,25 y -0,30 °C antes de su uso. Las manos de cada paciente se asignarán aleatoriamente a intervención o control. Cada paciente llevará el juego de triple guante en su mano de intervención. Por otro lado, no se utilizará ningún juego de guantes, que actúa como control del caso. Durante cada infusión de docetaxel, el paciente usará los guantes durante un total de 90 minutos (15 minutos antes de la administración de docetaxel, durante la infusión de docetaxel de 1 hora y 15 minutos después del final de la infusión). Este es un procedimiento estándar durante la crioterapia que asegurará que las periferias de los pacientes estén vasoconstreñidas al comienzo de la infusión y durante el tiempo suficiente después para garantizar que el fármaco circulante no llegue al área objetivo. Debido a la duración de la infusión, se utilizarán sucesivamente más de un guante de gel (durante 45 minutos cada uno) para mantener una temperatura baja constante en la mano y las uñas. Con este método, el estudio determinará la incidencia comparativa de los trastornos de la piel y las uñas con y sin protección contra el frío.

La medida adicional de control de infecciones en este estudio incorpora (1) la inserción de un guante quirúrgico desechable (que supera la longitud de los guantes de algodón y gel) entre los guantes de algodón y gel para minimizar el riesgo de contaminación cruzada y (2) la descontaminación de la superficie utilizando un protocolo de limpieza estándar. El término 'limpieza' se refiere al uso de acción mecánica, detergente y agua tibia, seguido de enjuague y secado. Su objetivo es eliminar la materia orgánica, la suciedad visible y las sales de la superficie del guante. La limpieza elimina la mayor parte de los microorganismos de las superficies y tampoco pueden multiplicarse en superficies inanimadas limpiadas y secadas de esta manera. De acuerdo con el Sistema de Clasificación de Spaulding, el protocolo de limpieza de guantes incorporará 1) limpieza de todas las superficies internas y externas con detergente neutro y agua tibia; 2) enjuagar con agua limpia; 3) limpieza de todas las superficies internas y externas con una solución a base de alcohol al 70%; y 4) secado completo al aire del guante.

Recopilación de datos: los pacientes reciben docetaxel una vez cada 21 días durante 126 a 189 días (es decir, en 6 a 9 ocasiones separadas cada uno; docetaxel se administra el día 1 de cada ciclo). La toxicidad ungueal y cutánea aparece entre los días 36 a 72 en pacientes no tratados, y aumenta en severidad hasta el final del tratamiento2-6,8. La crioterapia comenzará el día 1; ocurrirá cada 21 días con la administración de docetaxel a partir de entonces, y cesará después de la dosis final de docetaxel. Las toxicidades de los pacientes serán evaluadas de forma independiente antes del comienzo de cada una de las infusiones de docetaxel, y cada tres semanas a partir de entonces, por 2 evaluadores de enfermería clínica ciegos utilizando los Criterios comunes de toxicidad para eventos adversos1. Los asesores serán capacitados por un dermatólogo en la calificación de estas toxicidades antes del comienzo del estudio. La capacitación también establecerá calificaciones de confiabilidad entre evaluadores entre evaluadores, utilizando fotografías digitales de toxicidades de la piel y las uñas que ya están disponibles en los registros de ensayos clínicos en el Hospital Princess Alexandra. Además de la evaluación ciega en la clínica, se realizarán fotografías digitales de cada mano en condiciones de iluminación estandarizadas antes del comienzo de cada infusión. Esto permitirá comparar regularmente la evaluación de las enfermeras con la evaluación del dermatólogo para garantizar la confiabilidad entre evaluadores.

Debido a que la infusión final también puede afectar las uñas más allá de la interrupción del tratamiento, también se realizará una evaluación de las uñas 3 semanas después de la última infusión durante el seguimiento rutinario de la OPD. El nivel de comodidad de los pacientes con la crioterapia también se evaluará durante cada una de las infusiones, mediante un sistema de calificación de 4 puntos para determinar si los pacientes están insatisfechos (0), poco satisfechos (1), satisfechos (2) o muy satisfechos (3). ) con el tratamiento en términos de contacto con los guantes, tolerancia a la temperatura y restricciones de inmovilización.

También se realizará una evaluación pre-post del protocolo de descontaminación del guante de gel en cada una de las sesiones de tratamiento. Se realizarán cultivos microbianos y sensibilidad (MC&S) y antibiogramas en hisopos tomados de las superficies de los guantes en T1 (antes de la descontaminación) y T2 (después de la descontaminación). Los sitios para frotar todos los guantes se estandarizarán para 1) la superficie interna del guante en el dorso de la mano; 2) la superficie interna del guante de la palma de la mano; 3) la superficie interna del guante en la punta del segundo dedo índice; y 4) la superficie interna del guante en la punta del pulgar. Estos sitios están bien establecidos como problemáticos para la limpieza y descontaminación en la higiene de manos, donde el transporte de organismos microbianos es alto31. MC&S y antibiogramas evaluarán Staphylococcus Aureus no multirresistente (nmMRSA); Staphylococcus aureus resistente a múltiples fármacos (MRSA) y Enterococcus resistente a la vancomicina, espectro extendido (VRE).

Un formulario de registro de clientes registrará y actualizará los datos demográficos, de enfermedades y relacionados con el tratamiento relevantes en cada momento.

Análisis de los datos:

Los análisis de toxicidad de la piel y las uñas replicarán el método utilizado en el estudio original y se realizarán por intención de tratar. Se utilizarán pruebas t de pares emparejados para determinar la significación estadística de cualquier diferencia en la incidencia y la gravedad de las toxicidades en las uñas y la piel entre las manos protegidas y las no protegidas. Debido a que se utilizarán puntos finales de tiempo hasta el evento, los métodos de Kaplan-Meier y de rango logarítmico estimarán las diferencias en el tiempo hasta que ocurra la toxicidad. El impacto de la aparición de toxicidad en las uñas y la piel para los factores de confusión y las covariables se determinará mediante análisis de regresión de Cox multivariante. La contaminación de guantes congelados se analizará determinando frecuencias y tipos de microorganismos.