Intervention de cryothérapie pour les toxicités des ongles induites par le docétaxel

Problème de recherche:

À l'échelle internationale, la cryothérapie pour les toxicités des ongles et de la peau de la main induites par le docétaxel est devenue un traitement primaire populaire. Pourtant, il existe peu de preuves au-delà d'une étude de phase II non randomisée (n = 45) pour soutenir une utilisation aussi répandue. Il existe également des préoccupations sans réponse concernant le potentiel de ce traitement à infecter les patients à risque d'immunodépression. Cette étude cas-témoins de phase II prolonge les travaux antérieurs pour résoudre les problèmes de taille d'échantillon, améliorer la rigueur méthodologique et ajouter de nouvelles preuves en ce qui concerne le contrôle des infections, avant sa mise en œuvre éventuelle à l'hôpital Princess Alexandra (PAH).

Hypothèse/questions/résultats :

Objectif : Cette étude examinera l'utilité, l'efficacité et l'innocuité de la cryothérapie, sous la forme de gants de gel congelés, en ce qui concerne la prévention des toxicités des ongles et de la peau induites par le docétaxel chez les patients cancéreux.

Hypothèses:

H1 : La cryothérapie réduit l'incidence et la sévérité des toxicités unguéales et cutanées induites par le docétaxel.

H2 : La cryothérapie pour prévenir les toxicités unguéales et cutanées induites par le docétaxel est tolérée par les patients atteints de cancer.

H3 : Un protocole de décontamination standardisé prévient les infections nosocomiales potentiellement associées à la cryothérapie.

Résultats attendus : Le critère d'évaluation principal est une diminution de l'incidence et de la sévérité des toxicités unguéales et cutanées au cours du traitement, mesurée par les scores CTCAE. Les critères d'évaluation secondaires comprennent le délai d'apparition de toute toxicité pour les ongles ou la peau ; confort du patient ; et un protocole de décontamination des gants réussi, comme en témoigne l'absence d'organismes épidémiologiquement significatifs sur les gants congelés.

Conception de la recherche:

Population et échantillonnage : Environ 300 nouveaux patients atteints d'un cancer du sein, de la prostate et du poumon sont diagnostiqués chaque année à l'HTAP. Tous ne sont pas traités avec du docétaxel, et certains sont soumis à des essais cliniques, ils ne seront donc pas disponibles pour l'inscription à l'étude. Les données des services de gestion de l'information humaine de PAH indiquent qu'environ 120 patients seront donc éligibles pour participer à l'étude. Compte tenu d'un taux de 50 % de refus ou de non-respect des critères de l'étude, il est prévu qu'environ 60 patients s'inscriront à l'étude dans 12 mois. Cela équivaut à 60 mains de contrôle et 60 mains d'intervention à titre de comparaison.

Critères de retrait : intolérance sévère au froid ou retrait de consentement.

Procédure : La cryothérapie standard comprend un gant de coton jetable recouvert d'un gant rempli de gel de glycérine, qui couvre la main jusqu'au poignet et sépare le pouce du reste de la main. Le gant en gel est congelé pendant au moins 3 heures entre -0,25 et -0,30°C avant utilisation. Les mains de chaque patient seront affectées au hasard à l'intervention ou au contrôle. Chaque patient portera le jeu de gants triples sur sa main d'intervention. Aucun jeu de gants ne sera utilisé par contre, qui fait office de cas témoin. Lors de chaque perfusion de docétaxel, le patient portera les gants pendant 90 minutes au total (15 minutes avant l'administration de docétaxel, pendant la perfusion de docétaxel d'une heure et 15 minutes après la fin de la perfusion). Il s'agit d'une procédure standard pendant la cryothérapie qui garantit que les périphéries des patients sont vasoconstrictées au début de la perfusion et pendant suffisamment de temps après pour s'assurer que le médicament en circulation n'atteint pas la zone cible. En raison de la durée de la perfusion, plusieurs gants de gel seront utilisés successivement (pendant 45 minutes chacun) pour maintenir une température basse constante sur la main et les ongles. En utilisant cette méthode, l'étude déterminera l'incidence comparative des troubles de la peau et des ongles avec et sans protection contre le froid.

La mesure supplémentaire de contrôle des infections dans cette étude comprend (1) l'insertion d'un gant chirurgical jetable (qui dépasse la longueur des gants en coton et en gel) entre les gants en coton et en gel pour minimiser le risque de contamination croisée et (2) la décontamination de surface à l'aide d'un protocole de nettoyage standard. Le terme « nettoyage » fait référence à l'utilisation d'une action mécanique, d'un détergent et d'eau chaude, suivi d'un rinçage et d'un séchage. Il vise à éliminer la matière organique, les salissures visibles et les sels de la surface du gant. Le nettoyage élimine la majeure partie des micro-organismes des surfaces et ils sont également incapables de se multiplier sur les surfaces inanimées nettoyées et séchées de cette manière. Conformément au système de classification de Spaulding, le protocole de nettoyage des gants comprendra 1) le nettoyage de toutes les surfaces internes et externes avec un détergent neutre et de l'eau tiède ; 2) rinçage à l'eau claire ; 3) nettoyer toutes les surfaces internes et externes avec une solution à base d'alcool à 70 % ; et 4) séchage complet à l'air du gant.

Recueil des données : Les patients reçoivent du docétaxel une fois tous les 21 jours pendant 126 à 189 jours (c'est-à-dire à 6 à 9 reprises chacune ; le docétaxel est administré le jour 1 de chaque cycle). La toxicité unguéale et cutanée apparaît entre les jours 36 à 72 chez les patients non traités, et s'aggrave jusqu'à la fin du traitement2-6,8. La cryothérapie commencera le jour 1 ; se produira tous les 21 jours avec l'administration de docétaxel par la suite, et cessera après la dernière dose de docétaxel. La toxicité des patients sera évaluée de manière indépendante avant le début de chacune des perfusions de docétaxel, et toutes les trois semaines par la suite, par 2 infirmières cliniciennes évaluatrices en aveugle en utilisant les Critères communs de toxicité pour les événements indésirables1. Les évaluateurs seront formés par un dermatologue à l'évaluation de ces toxicités avant le début de l'étude. La formation établira également des cotes de fiabilité inter-évaluateurs entre les évaluateurs, à l'aide de photographies numériques de toxicités de la peau et des ongles déjà disponibles dans les dossiers d'essais cliniques à l'hôpital Princess Alexandra. En plus de l'évaluation en aveugle en clinique, une photographie numérique de chaque main sera entreprise dans des conditions d'éclairage normalisées avant le début de chaque perfusion. Cela permettra de comparer régulièrement l'évaluation des infirmières avec l'évaluation du dermatologue pour assurer la fiabilité inter-évaluateurs.

Étant donné que la dernière perfusion peut également affecter les ongles au-delà de l'arrêt du traitement, une évaluation des ongles sera également entreprise 3 semaines après la dernière perfusion lors du suivi OPD de routine. Le niveau de confort des patients avec la cryothérapie sera également évalué lors de chacune des perfusions, à l'aide d'un système de notation en 4 points pour déterminer si les patients sont insatisfaits (0), pas très satisfaits (1), satisfaits (2) ou très satisfaits (3 ) avec le traitement en termes de contact avec le gant, de tolérance à la température et de contraintes d'immobilisation.

Une évaluation pré-post du protocole de décontamination du gant de gel à chacune des séances de traitement sera également entreprise. La culture et la sensibilité microbiennes (MC&S) et les antibiogrammes seront effectués sur des écouvillons prélevés sur les surfaces des gants à T1 (pré-décontamination) et T2 (post-décontamination). Les sites de prélèvement de tous les gants seront normalisés sur 1) la surface interne du gant sur le dos de la main ; 2) la surface interne du gant de la paume de la main ; 3) la surface interne du gant au bout du deuxième index ; et 4) la surface interne du gant au bout du pouce. Ces sites sont bien établis comme étant problématiques pour le nettoyage et la décontamination dans l'hygiène des mains, où le transport d'organismes microbiens est élevé31. Le MC&S et les antibiogrammes testeront Staphylococcus Aureus non multirésistant (nmMRSA); Staphylococcus Aureus multirésistant (MRSA) et Enterococcus résistant à la vancomycine à spectre étendu (ERV).

Un formulaire d'enregistrement du client enregistrera et mettra à jour les données démographiques, relatives à la maladie et au traitement pertinentes à chaque instant.

L'analyse des données:

Les analyses de la toxicité de la peau et des ongles reproduiront la méthode utilisée dans l'étude originale et seront entreprises en intention de traiter. Des tests t appariés seront utilisés pour déterminer la signification statistique de toute différence dans l'incidence et la gravité des toxicités des ongles et de la peau entre les mains protégées et non protégées. Étant donné que des paramètres de temps avant l'événement seront utilisés, les méthodes de Kaplan-Meier et du log-rank permettront d'estimer les différences de temps jusqu'à l'apparition de la toxicité. L'impact de la toxicité des ongles et de la peau pour les facteurs de confusion et les covariables sera déterminé par des analyses de régression de Cox multivariées. La contamination des gants congelés sera analysée en déterminant les fréquences et les types de micro-organismes.