Kryoterapeutická intervence pro toxicitu nehtů vyvolanou docetaxelem

Výzkumný problém:

Mezinárodně se kryoterapie docetaxelem vyvolané toxicity nehtů a kůže ruky stala populární primární léčbou. Přesto existuje jen málo důkazů kromě jedné nerandomizované studie fáze II (n=45) na podporu takového rozšířeného používání. Existují také nezodpovězené obavy týkající se potenciálu této léčby křížově infikovat pacienty s rizikem imunokompromitování. Tato případová-kontrolní studie fáze II rozšiřuje předchozí práci, aby se zabývala obavami o velikost vzorku, zvýšila metodickou přísnost a přidala nové důkazy s ohledem na kontrolu infekcí před její možnou implementací v nemocnici Princess Alexandra (PAH).

Hypotéza/otázky/výsledky:

Cíl: Tato studie bude zkoumat užitečnost, účinnost a bezpečnost kryoterapie ve formě mražených gelových rukavic s ohledem na prevenci docetaxelem indukované toxicity nehtů a kůže u pacientů s rakovinou.

hypotézy:

H1: Kryoterapie snižuje výskyt a závažnost docetaxelem indukované toxicity pro nehty a kůži.

H2: Kryoterapie k prevenci docetaxelem indukované toxicity nehtů a kůže je pacienty s rakovinou tolerována.

H3: Standardizovaný dekontaminační protokol zabraňuje infekcím získaným zdravotní péčí potenciálně spojeným s kryoterapií.

Očekávané výsledky: Primárním cílovým parametrem je snížení výskytu a závažnosti toxicit pro nehty a kůži v průběhu léčby, měřeno skóre CTCAE. Sekundární koncové body zahrnují zpožděnou dobu do výskytu jakékoli toxicity na nehty nebo kůži; pohodlí pacienta; a úspěšný protokol dekontaminace rukavic, o čemž svědčí nepřítomnost epidemiologicky významných organismů na zmrazených rukavicích.

Design výzkumu:

Populace a odběr vzorků: Při PAH je ročně diagnostikováno přibližně 300 nových pacientů s rakovinou prsu, prostaty a plic. Ne všechny z nich jsou léčeny docetaxelem a některé jsou zařazeny do klinických studií, takže nebudou k dispozici pro zařazení do studie. Údaje od PAH Human Information Management Services naznačují, že přibližně 120 pacientů bude proto způsobilých k zařazení do studie. Vzhledem k 50% míře odmítnutí nebo nesplnění kritérií studie se očekává, že se do studie během 12 měsíců zapíše přibližně 60 pacientů. Pro srovnání to představuje 60 kontrolních a 60 intervenčních rukou.

Kritéria odvolání: těžká nesnášenlivost chladu nebo odvolání souhlasu.

Postup: Standardní kryoterapie zahrnuje jednorázovou bavlněnou rukavici překrytou rukavicí plněnou glycerinovým gelem, která pokrývá ruku až po zápěstí a odděluje palec od zbytku ruky. Gelová rukavice se před použitím zmrazí po dobu alespoň 3 hodin při -0,25 až -0,30 °C. Ruce každého pacienta budou náhodně přiděleny k intervenci nebo kontrole. Každý pacient bude nosit sadu trojitých rukavic na své intervenční ruce. Na druhé straně nebude použita žádná sada rukavic, která funguje jako ovládací prvek pouzdra. Během každé infuze docetaxelu bude pacient nosit rukavice celkem 90 minut (15 minut před podáním docetaxelu, během 1hodinové infuze docetaxelu a 15 minut po ukončení infuze). Jedná se o standardní postup při kryoterapii, který zajistí vazokonstrikci periferií pacientů při zahájení infuze a po dostatečně dlouhou dobu, aby se zajistilo, že cirkulující lék se nedostane do cílové oblasti. Vzhledem k délce trvání infuze se použije více než jedna gelová rukavice postupně (každá po dobu 45 minut), aby se udržela trvale nízká teplota na rukou a nehtech. Pomocí této metody studie určí srovnávací incidenci poruch kůže a nehtů s ochranou proti chladu a bez ní.

Dodatečné opatření pro kontrolu infekce v této studii zahrnuje (1) vložení chirurgické rukavice na jedno použití (která přesahuje délku bavlněných a gelových rukavic) mezi bavlněné a gelové rukavice, aby se minimalizovalo riziko křížové kontaminace a (2) povrchová dekontaminace pomocí standardního čisticího protokolu. Termín „čištění“ se vztahuje k použití mechanického působení, čisticího prostředku a teplé vody, po kterém následuje opláchnutí a vysušení. Jeho cílem je odstranit organickou hmotu, viditelné nečistoty a soli z povrchu rukavic. Čištěním se z povrchů odstraní velká část mikroorganismů a také se nemohou množit na takto vyčištěných a vysušených neživých površích. V souladu se systémem klasifikace Spaulding bude protokol čištění rukavic zahrnovat 1) čištění všech vnitřních a vnějších povrchů neutrálním detergentem a teplou vodou; 2) opláchnutí čistou vodou; 3) čištění všech vnitřních a vnějších povrchů 70% roztokem na bázi alkoholu; a 4) úplné vysušení rukavice vzduchem.

Sběr dat: Pacienti dostávají docetaxel jednou za 21 dní po dobu 126 - 189 dní (tj. pokaždé při 6 až 9 samostatných příležitostech; docetaxel se podává 1. den každého cyklu). Toxicita nehtů a kůže se u neléčených pacientů objevuje mezi 36. až 72. dnem a její závažnost se zvyšuje až do konce léčby2-6,8. Kryoterapie začne 1. den; se objeví každých 21 dní po podání docetaxelu a přestane po poslední dávce docetaxelu. Toxicita pacientů bude nezávisle před zahájením každé z infuzí docetaxelu a poté každé tři týdny posouzena 2 zaslepenými klinickými zdravotními sestrami za použití společných kritérií toxicity pro nežádoucí účinky1. Hodnotitelé budou před zahájením studie vyškoleni dermatologem v hodnocení těchto toxicit. Školení také stanoví hodnocení spolehlivosti mezi hodnotiteli mezi posuzovateli pomocí digitálních fotografií toxicity kůže a nehtů, které jsou již dostupné ze záznamů klinických studií v nemocnici Princess Alexandra. Kromě zaslepeného hodnocení na klinice bude před zahájením každé infuze provedena digitální fotografie každé ruky za standardizovaných světelných podmínek. To umožní pravidelné porovnávání hodnocení sester s hodnocením dermatologa, aby byla zajištěna spolehlivost mezi hodnotiteli.

Protože závěrečná infuze může také ovlivnit nehty po ukončení léčby, hodnocení nehtů bude také provedeno 3 týdny po poslední infuzi během rutinního sledování OPD. Úroveň pohodlí pacientů s kryoterapií bude také hodnocena během každé z infuzí pomocí 4bodového hodnotícího systému, který určí, zda jsou pacienti nespokojeni (0), nepříliš spokojeni (1), spokojeni (2) nebo velmi spokojeni (3 ) s ošetřením z hlediska kontaktu s rukavicemi, teplotní tolerance a omezení znehybnění.

Před každým ošetřením bude také provedeno posouzení dekontaminačního protokolu gelové rukavice. Mikrobiální kultura a citlivost (MC&S) a antibiogramy budou provedeny na tamponech odebraných z povrchu rukavic v T1 (před dekontaminací) a T2 (po dekontaminaci). Místa pro otírání všech rukavic budou standardizována na 1) vnitřní povrch rukavice na hřbetu ruky; 2) vnitřní povrch rukavice na dlani; 3) vnitřní povrch rukavice na špičce druhého ukazováčku; a 4) vnitřní povrch rukavice na špičce palce. Tato místa jsou dobře zavedena jako problematická pro čištění a dekontaminaci při hygieně rukou, kde je vysoký přenos mikrobiálních organismů31. MC&S a antibiogramy budou testovat na non-multirezistentní Staphylococcus Aureus (nmMRSA); multirezistentní Staphylococcus Aureus (MRSA) a vankomycin-rezistentní Enterococcus, rozšířené spektrum (VRE).

Formulář záznamu klienta bude zaznamenávat a aktualizovat relevantní demografická data, data související s nemocí a léčbou v každém časovém bodě.

Analýza dat:

Analýzy toxicity pro kůži a nehty budou replikovat metodu použitou v původní studii a budou prováděny na základě záměrné léčby. Ke stanovení statistické významnosti jakýchkoli rozdílů ve výskytu a závažnosti toxicity nehtů a kůže mezi chráněnýma a nechráněnýma rukama budou použity párové t-testy. Vzhledem k tomu, že budou použity koncové body čas do události, Kaplan-Meierovy a log-rank metody odhadnou rozdíly v době do výskytu toxicity. Dopad výskytu nehtové a kožní toxicity na matoucí a kovariáty bude určen pomocí vícerozměrných Coxových regresních analýz. Kontaminace zmrzlých rukavic bude analyzována stanovením frekvencí a typů mikroorganismů.