Intervento di crioterapia per tossicità ungueale indotta da docetaxel

Problema di ricerca:

A livello internazionale, la crioterapia per le tossicità delle unghie e della pelle della mano indotte da docetaxel è diventata un trattamento primario popolare. Eppure ci sono poche prove al di là di uno studio di Fase II, non randomizzato, (n=45) a sostegno di un uso così diffuso. Ci sono anche preoccupazioni senza risposta relative al potenziale di questo trattamento di infettare in modo incrociato i pazienti a rischio di immunocompromissione. Questo studio caso-controllo di fase II estende il lavoro precedente per affrontare i problemi relativi alle dimensioni del campione, migliorare il rigore metodologico e aggiungere nuove prove rispetto al controllo delle infezioni, prima della sua possibile implementazione presso il Princess Alexandra Hospital (PAH).

Ipotesi/domande/risultati:

Obiettivo: Questo studio esaminerà l'utilità, l'efficacia e la sicurezza della crioterapia, sotto forma di guanti gel congelati, rispetto alla prevenzione delle tossicità delle unghie e della pelle indotte da docetaxel nei pazienti oncologici.

Ipotesi:

H1: La crioterapia riduce l'incidenza e la gravità delle tossicità delle unghie e della pelle indotte da docetaxel.

H2: La crioterapia per prevenire la tossicità delle unghie e della pelle indotta da docetaxel è tollerata dai malati di cancro.

H3: Un protocollo di decontaminazione standardizzato previene le infezioni nosocomiali potenzialmente associate alla crioterapia.

Risultati attesi: l'endpoint primario è una diminuzione dell'incidenza e della gravità delle tossicità delle unghie e della pelle nel corso del trattamento, come misurato dai punteggi CTCAE. Gli endpoint secondari includono il tempo ritardato al verificarsi di qualsiasi tossicità ungueale o cutanea; comfort del paziente; e un protocollo di decontaminazione dei guanti di successo, come evidenziato dall'assenza di organismi epidemiologicamente significativi sui guanti congelati.

Progetto di ricerca:

Popolazione e campionamento: ogni anno presso la PAH vengono diagnosticati circa 300 nuovi pazienti affetti da cancro al seno, alla prostata e ai polmoni. Non tutti questi sono trattati con docetaxel e alcuni sono inseriti in studi clinici, quindi non saranno disponibili per l'arruolamento nello studio. I dati di PAH Human Information Management Services indicano che circa 120 pazienti saranno quindi idonei per l'arruolamento nello studio. Considerando un tasso del 50% di rifiuto o mancato rispetto dei criteri dello studio, si prevede che circa 60 pazienti si iscriveranno allo studio in 12 mesi. Ciò equivale a 60 mani di controllo e 60 mani di intervento per il confronto.

Criteri di revoca: grave intolleranza al freddo o revoca del consenso.

Procedura: la crioterapia standard comprende un guanto di cotone monouso ricoperto da un guanto riempito di gel di glicerina, che copre la mano fino al polso e separa il pollice dal resto della mano. Il guanto in gel viene congelato per almeno 3 ore a una temperatura compresa tra -0,25 e -0,30°C prima dell'uso. Le mani di ogni paziente saranno assegnate in modo casuale all'intervento o al controllo. Ogni paziente indosserà il set di guanti tripli sulla mano dell'intervento. Nessun set di guanti verrà invece utilizzato, che funge da case control. Durante ogni infusione di docetaxel, il paziente indosserà i guanti per un totale di 90 minuti (15 minuti prima della somministrazione di docetaxel, durante l'infusione di docetaxel di 1 ora e 15 minuti dopo la fine dell'infusione). Questa è una procedura standard durante la crioterapia che assicurerà che le periferie dei pazienti siano vasocostrette all'inizio dell'infusione e per un periodo di tempo sufficiente a garantire che il farmaco circolante non raggiunga l'area target. A causa della durata dell'infusione, più di un guanto in gel verrà utilizzato successivamente (per 45 minuti ciascuno) per mantenere una temperatura costantemente bassa sulla mano e sulle unghie. Utilizzando questo metodo, lo studio determinerà l'incidenza comparativa dei disturbi della pelle e delle unghie con e senza protezione dal freddo.

La misura aggiuntiva di controllo delle infezioni in questo studio comprende (1) l'inserimento di un guanto chirurgico monouso (che supera la lunghezza dei guanti di cotone e gel) tra i guanti di cotone e gel per ridurre al minimo il rischio di contaminazione incrociata e (2) la decontaminazione della superficie utilizzando un protocollo di pulizia standard. Il termine "pulizia" si riferisce all'uso di azione meccanica, detersivo e acqua calda, seguito da risciacquo e asciugatura. Ha lo scopo di rimuovere la materia organica, lo sporco visibile e i sali dalla superficie del guanto. La pulizia rimuove la maggior parte dei microrganismi dalle superfici e non sono inoltre in grado di moltiplicarsi su superfici inanimate pulite e asciugate in questo modo. In conformità con il sistema di classificazione Spaulding, il protocollo di pulizia dei guanti includerà 1) la pulizia di tutte le superfici interne ed esterne con detergente neutro e acqua calda; 2) risciacquo con acqua pulita; 3) pulizia di tutte le superfici interne ed esterne con soluzione alcolica al 70%; e 4) completa asciugatura all'aria del guanto.

RACCOLTA DEI DATI: I pazienti ricevono docetaxel una volta ogni 21 giorni per 126 - 189 giorni (cioè in 6-9 occasioni separate ciascuna; docetaxel viene somministrato il giorno 1 di ogni ciclo). La tossicità ungueale e cutanea compare tra i giorni 36 e 72 nei pazienti non trattati e aumenta di gravità fino alla fine del trattamento2-6,8. La crioterapia inizierà il giorno 1; si verificherà ogni 21 giorni con la successiva somministrazione di docetaxel e cesserà dopo l'ultima dose di docetaxel. Le tossicità dei pazienti saranno valutate in modo indipendente prima dell'inizio di ciascuna delle infusioni di docetaxel, e successivamente ogni tre settimane, da 2 valutatori infermieristici clinici in cieco utilizzando i criteri comuni di tossicità per gli eventi avversi1. I valutatori saranno addestrati da un dermatologo nella valutazione di queste tossicità prima dell'inizio dello studio. La formazione stabilirà anche valutazioni di affidabilità inter-valutatore tra i valutatori, utilizzando fotografie digitali di tossicità della pelle e delle unghie già disponibili dai registri degli studi clinici presso il Princess Alexandra Hospital. Oltre alla valutazione clinica in cieco, prima dell'inizio di ciascuna infusione verrà eseguita la fotografia digitale di ciascuna mano in condizioni di illuminazione standardizzate. Ciò consentirà di confrontare regolarmente la valutazione degli infermieri con la valutazione del dermatologo per garantire l'affidabilità inter-valutatore.

Poiché l'infusione finale può interessare anche le unghie dopo la cessazione del trattamento, la valutazione delle unghie verrà effettuata anche 3 settimane dopo l'ultima infusione durante il follow-up OPD di routine. Durante ciascuna delle infusioni verrà valutato anche il livello di comfort dei pazienti con la crioterapia, utilizzando un sistema di valutazione a 4 punti per determinare se i pazienti sono insoddisfatti (0), poco soddisfatti (1), soddisfatti (2) o molto soddisfatti (3 ) con il trattamento in termini di contatto con i guanti, tolleranza alla temperatura e vincoli di immobilizzazione.

Verrà inoltre effettuata una valutazione pre-post del protocollo di decontaminazione del guanto in gel in ciascuna delle sessioni di trattamento. Microbial Cultural and Sensitivity (MC&S) e antibiogrammi saranno eseguiti su tamponi prelevati dalle superfici dei guanti a T1 (pre-decontaminazione) e T2 (post-decontaminazione). I siti per il tampone di tutti i guanti saranno standardizzati a 1) la superficie interna del guanto del dorso della mano; 2) la superficie interna del guanto del palmo della mano; 3) la superficie interna del guanto sulla punta del secondo dito indice; e 4) la superficie interna del guanto sulla punta del pollice. È risaputo che questi siti sono problematici per la pulizia e la decontaminazione nell'igiene delle mani, dove il trasporto di organismi microbici è elevato31. MC&S e antibiogrammi verificheranno lo Staphylococcus Aureus non multiresistente (nmMRSA); Staphylococcus Aureus multiresistente ai farmaci (MRSA) e Enterococcus resistente alla vancomicina, spettro esteso (VRE).

Un modulo di registrazione del cliente registrerà e aggiornerà i dati demografici, relativi alla malattia e al trattamento pertinenti in ogni momento.

Analisi dei dati:

Le analisi della tossicità della pelle e delle unghie replicheranno il metodo utilizzato nello studio originale e saranno intraprese in base all'intenzione di trattare. Verranno utilizzati t-test per coppie appaiate per determinare la significatività statistica di eventuali differenze nell'incidenza e nella gravità delle tossicità delle unghie e della pelle tra mani protette e non protette. Poiché verranno utilizzati gli endpoint time-to-event, i metodi Kaplan-Meier e log-rank stimeranno le differenze nel tempo al verificarsi della tossicità. L'impatto dell'insorgenza di tossicità ungueale e cutanea per fattori confondenti e covariate sarà determinato mediante analisi di regressione multivariata di Cox. La contaminazione dei guanti congelati sarà analizzata determinando frequenze e tipi di microrganismi.