Intervenção de crioterapia para toxicidades nas unhas induzidas por docetaxel

Problema de pesquisa:

Internacionalmente, a crioterapia para as toxicidades das mãos e unhas induzidas por docetaxel tornou-se um tratamento primário popular. No entanto, há pouca evidência além de um estudo de Fase II, não randomizado (n = 45) para apoiar esse uso generalizado. Também há preocupações não respondidas relacionadas ao potencial desse tratamento para infectar pacientes com risco de imunocomprometimento. Este estudo de caso-controle de fase II estende o trabalho anterior para abordar questões de tamanho de amostra, aumentar o rigor metodológico e adicionar novas evidências com relação ao controle de infecção, antes de sua possível implementação no Princess Alexandra Hospital (PAH).

Hipótese/perguntas/resultados:

Objetivo: Este estudo investigará a utilidade, eficácia e segurança da crioterapia, na forma de luvas de gel congeladas, com relação à prevenção de toxicidade de unha e pele induzida por docetaxel em pacientes com câncer.

Hipóteses:

H1: A crioterapia reduz a incidência e a gravidade das toxicidades cutâneas e ungueais induzidas por docetaxel.

H2: A crioterapia para prevenir toxicidades cutâneas e ungueais induzidas por docetaxel é tolerada por pacientes com câncer.

H3: Um protocolo de descontaminação padronizado previne infecções adquiridas em cuidados de saúde potencialmente associadas à crioterapia.

Resultados esperados: O endpoint primário é uma diminuição na incidência e gravidade das toxicidades das unhas e da pele ao longo do tratamento, conforme medido pelos escores CTCAE. Os pontos finais secundários incluem o atraso no tempo até a ocorrência de qualquer toxicidade nas unhas ou na pele; conforto do paciente; e um protocolo de descontaminação de luvas bem-sucedido, conforme evidenciado pela ausência de organismos epidemiologicamente significativos em luvas congeladas.

Projeto de pesquisa:

População e amostragem: Aproximadamente 300 novos pacientes com câncer de mama, próstata e pulmão são diagnosticados por ano no PAH. Nem todos são tratados com docetaxel e alguns são colocados em ensaios clínicos, portanto, não estarão disponíveis para inclusão no estudo. Os dados dos Serviços de Gerenciamento de Informações Humanas da PAH indicam que aproximadamente 120 pacientes serão, portanto, elegíveis para se inscrever no estudo. Contabilizando uma taxa de 50% de recusa ou falha em atender aos critérios do estudo, prevê-se que aproximadamente 60 pacientes se inscrevam no estudo em 12 meses. Isso equivale a 60 mãos de controle e 60 mãos de intervenção para comparação.

Critérios de retirada: intolerância severa ao frio ou retirada do consentimento.

Procedimento: A crioterapia padrão compreende uma luva de algodão descartável sobreposta por uma luva preenchida com gel de glicerina, que cobre a mão até o punho e separa o polegar do resto da mão. A luva de gel é congelada por pelo menos 3 horas entre -0,25 e -0,30°C antes do uso. As mãos de cada paciente serão alocadas aleatoriamente para intervenção ou controle. Cada paciente usará o conjunto de luvas triplo em sua mão de intervenção. Por outro lado, nenhum conjunto de luvas será usado, o que funciona como caso de controle. Durante cada infusão de docetaxel, o paciente usará as luvas por um total de 90 minutos (15 minutos antes da administração de docetaxel, durante a infusão de 1 hora de docetaxel e 15 minutos após o término da infusão). Este é um procedimento padrão durante a crioterapia que garantirá que as periferias dos pacientes sejam vasoconstritas no início da infusão e por tempo suficiente depois para garantir que o medicamento circulante não atinja a área-alvo. Devido à duração da infusão, mais de uma luva de gel será usada sucessivamente (por 45 minutos cada) para manter uma temperatura consistentemente baixa nas mãos e unhas. Usando este método, o estudo determinará a incidência comparativa de distúrbios da pele e das unhas com e sem proteção contra o frio.

A medida adicional de controle de infecção neste estudo incorpora (1) inserção de uma luva cirúrgica descartável (que exceda o comprimento das luvas de algodão e gel) entre as luvas de algodão e gel para minimizar o risco de contaminação cruzada e (2) descontaminação da superfície usando um protocolo de limpeza padrão. O termo 'limpeza' refere-se ao uso de ação mecânica, detergente e água morna, seguido de enxágue e secagem. Destina-se a remover matéria orgânica, sujeiras visíveis e sais da superfície da luva. A limpeza remove a maior parte dos microrganismos das superfícies e eles também são incapazes de se multiplicar em superfícies inanimadas limpas e secas dessa maneira. De acordo com o Sistema de Classificação de Spaulding, o protocolo de limpeza das luvas incorporará 1) limpeza de todas as superfícies internas e externas com detergente neutro e água morna; 2) enxaguar com água limpa; 3) limpeza de todas as superfícies internas e externas com solução à base de álcool 70%; e 4) secagem completa da luva ao ar.

Coleta de dados: Os pacientes recebem docetaxel uma vez a cada 21 dias por 126 a 189 dias (ou seja, em 6 a 9 ocasiões separadas cada; o docetaxel é administrado no dia 1 de cada ciclo). A toxicidade das unhas e da pele aparece entre os dias 36 a 72 em pacientes não tratados e aumenta de gravidade até o final do tratamento2-6,8. A crioterapia começará no dia 1; ocorrerá a cada 21 dias com a administração de docetaxel a partir de então e cessará após a dose final de docetaxel. As toxicidades dos pacientes serão avaliadas independentemente antes do início de cada uma das infusões de docetaxel e, a partir daí, três vezes por semana, por 2 avaliadores cegos de enfermagem clínica usando os Critérios Comuns de Toxicidade para Eventos Adversos1. Os avaliadores serão treinados por um dermatologista na classificação dessas toxicidades antes do início do estudo. O treinamento também estabelecerá classificações de confiabilidade entre avaliadores entre avaliadores, usando fotografias digitais de toxicidades de pele e unhas já disponíveis nos registros de ensaios clínicos no Princess Alexandra Hospital. Além da avaliação cega na clínica, a fotografia digital de cada mão será realizada sob condições de iluminação padronizadas antes do início de cada infusão. Isso permitirá que a avaliação das enfermeiras seja comparada regularmente com a avaliação do dermatologista para garantir a confiabilidade entre avaliadores.

Como a infusão final também pode afetar as unhas após o término do tratamento, a avaliação das unhas também será realizada 3 semanas após a última infusão durante o acompanhamento de rotina do OPD. O nível de conforto dos pacientes com crioterapia também será avaliado durante cada uma das infusões, usando um sistema de classificação de 4 pontos para determinar se os pacientes estão insatisfeitos (0), não muito satisfeitos (1), satisfeitos (2) ou muito satisfeitos (3 ) com o tratamento em termos de contato com luvas, tolerância à temperatura e restrições de imobilização.

Também será realizada uma avaliação pré-pós do protocolo de descontaminação da luva de gel em cada uma das sessões de tratamento. Cultura e Sensibilidade Microbiana (MC&S) e antibiogramas serão realizados em swabs retirados das superfícies das luvas em T1 (pré-descontaminação) e T2 (pós-descontaminação). Os locais para esfregaço de todas as luvas serão padronizados para 1) a superfície interna da luva no dorso da mão; 2) a superfície interna da luva da palma da mão; 3) a superfície interna da luva na ponta do segundo dedo indicador; e 4) a superfície interna da luva na ponta do polegar. Esses locais estão bem estabelecidos como problemáticos para limpeza e descontaminação na higiene das mãos, onde o transporte de organismos microbianos é alto31. MC&S e antibiogramas testarão Staphylococcus Aureus não multirresistente (nmMRSA); Staphylococcus Aureus multirresistente (MRSA) e Enterococcus resistente à vancomicina de espectro estendido (VRE).

Um formulário de registro do cliente registrará e atualizará dados demográficos, doenças e tratamentos relevantes a cada momento.

Análise de dados:

As análises de toxicidade da pele e das unhas irão replicar o método usado no estudo original e serão realizadas com base na intenção de tratar. Os testes t de pares combinados serão usados ​​para determinar a significância estatística de quaisquer diferenças na incidência e gravidade das toxicidades das unhas e da pele entre mãos protegidas e desprotegidas. Como os pontos finais do tempo até o evento serão usados, os métodos Kaplan-Meier e log-rank estimarão as diferenças no tempo até a ocorrência da toxicidade. O impacto da ocorrência de toxicidade de unha e pele para fatores de confusão e covariáveis ​​será determinado por meio de análises multivariadas de regressão de Cox. A contaminação das luvas congeladas será analisada por meio da determinação de frequências e tipos de micro-organismos.