Interwencja krioterapeutyczna w przypadku toksyczności paznokci wywołanej przez docetaksel

Problem badawczy:

Na arenie międzynarodowej krioterapia wywołanych przez docetaksel toksyczności paznokci i skóry dłoni stała się popularnym leczeniem podstawowym. Jednak istnieje niewiele dowodów poza jednym badaniem fazy II, nierandomizowanym (n = 45), które potwierdzałoby tak powszechne stosowanie. Istnieją również bez odpowiedzi obawy dotyczące potencjalnego zakażenia krzyżowego pacjentów zagrożonych upośledzeniem odporności tego leczenia. To badanie kliniczno-kontrolne fazy II rozszerza wcześniejsze prace w celu rozwiązania problemów związanych z wielkością próby, zwiększenia rygoru metodologicznego i dodania nowych dowodów w odniesieniu do kontroli zakażeń, przed jego ewentualnym wdrożeniem w szpitalu Princess Alexandra (PAH).

Hipoteza/pytania/wyniki:

Cel: Niniejsze badanie ma na celu zbadanie przydatności, skuteczności i bezpieczeństwa krioterapii w postaci zamrożonych rękawiczek żelowych w zapobieganiu toksyczności paznokci i skóry wywołanej docetakselem u pacjentów z chorobą nowotworową.

hipotezy:

H1: Krioterapia zmniejsza częstość występowania i nasilenie toksycznego wpływu docetakselu na paznokcie i skórę.

H2: Krioterapia zapobiegająca toksycznemu wpływowi docetakselu na paznokcie i skórę jest tolerowana przez pacjentów z chorobą nowotworową.

H3: Standaryzowany protokół odkażania zapobiega zakażeniom nabytym w placówkach służby zdrowia potencjalnie związanym z krioterapią.

Oczekiwane wyniki: Pierwszorzędowym punktem końcowym jest zmniejszenie częstości występowania i ciężkości toksyczności paznokci i skóry w trakcie leczenia, mierzone punktacją CTCAE. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują opóźniony czas do wystąpienia jakiejkolwiek toksyczności paznokci lub skóry; komfort pacjenta; oraz skuteczny protokół odkażania rękawic, o czym świadczy brak organizmów istotnych epidemiologicznie na zamrożonych rękawiczkach.

Projekt badawczy:

Populacja i pobieranie próbek: Około 300 nowych pacjentów z rakiem piersi, prostaty i płuc jest diagnozowanych rocznie w PAH. Nie wszystkie z nich są leczone docetakselem, a niektóre są poddawane badaniom klinicznym, więc nie będą dostępne do włączenia do badania. Dane z PAH Human Information Management Services wskazują, że około 120 pacjentów będzie kwalifikować się do udziału w badaniu. Biorąc pod uwagę 50% odsetek odmów lub niespełnienia kryteriów badania, przewiduje się, że w ciągu 12 miesięcy do badania zostanie włączonych około 60 pacjentów. Dla porównania daje to 60 kontroli i 60 interwencji.

Kryteria wycofania: ciężka nietolerancja zimna lub wycofanie zgody.

Procedura: Standardowa krioterapia obejmuje jednorazową bawełnianą rękawiczkę, na którą nałożona jest rękawica wypełniona żelem glicerynowym, które zakrywają dłoń do nadgarstka i oddzielają kciuk od reszty dłoni. Przed użyciem rękawica żelowa jest zamrażana przez co najmniej 3 godziny w temperaturze od -0,25 do -0,30°C. Ręce każdego pacjenta zostaną losowo przydzielone do interwencji lub kontroli. Każdy pacjent będzie nosił potrójny zestaw rękawiczek na dłoni interwencyjnej. Z drugiej strony nie będzie używany żaden zestaw rękawiczek, który działa jako kontrola przypadku. Podczas każdego wlewu docetakselu pacjent będzie nosić rękawiczki łącznie przez 90 minut (15 minut przed podaniem docetakselu, podczas 1-godzinnego wlewu docetakselu i 15 minut po zakończeniu wlewu). Jest to standardowa procedura podczas krioterapii, która zapewnia zwężenie naczyń obwodowych pacjenta na początku wlewu i przez wystarczająco długi czas po jego zakończeniu, aby krążący lek nie dotarł do obszaru docelowego. Ze względu na czas trwania infuzji, kolejne rękawice żelowe będą używane (po 45 minut każda), aby utrzymać stałą niską temperaturę dłoni i paznokci. Za pomocą tej metody badanie określi porównawczą częstość występowania chorób skóry i paznokci z ochroną przed zimnem i bez niej.

Dodatkowy środek kontroli infekcji w tym badaniu obejmuje (1) włożenie jednorazowej rękawicy chirurgicznej (której długość przekracza długość bawełnianych i żelowych rękawiczek) między bawełnianymi i żelowymi rękawiczkami w celu zminimalizowania ryzyka zanieczyszczenia krzyżowego oraz (2) odkażenie powierzchni przy użyciu standardowego protokołu czyszczenia. Termin „czyszczenie” odnosi się do działania mechanicznego, detergentu i ciepłej wody, a następnie spłukiwania i suszenia. Ma na celu usunięcie materii organicznej, widocznych zabrudzeń i soli z powierzchni rękawic. Czyszczenie usuwa większość mikroorganizmów z powierzchni i nie są one również w stanie namnażać się na czyszczonych i suszonych w ten sposób powierzchniach nieożywionych. Zgodnie z Systemem Klasyfikacji Spauldinga, protokół czyszczenia rękawic będzie obejmował 1) czyszczenie wszystkich powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych neutralnym detergentem i ciepłą wodą; 2) płukanie czystą wodą; 3) czyszczenie wszystkich powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych 70% roztworem na bazie alkoholu; oraz 4) całkowite wysuszenie rękawicy powietrzem.

Zbieranie danych: Pacjenci otrzymują docetaksel raz na 21 dni przez 126-189 dni (tj. każdy z osobna od 6 do 9 razy; docetaksel podaje się w 1. dniu każdego cyklu). Toksyczne działanie na paznokcie i skórę pojawia się między 36. a 72. dniem u nieleczonych pacjentów i nasila się do końca leczenia2-6,8. Krioterapia rozpocznie się pierwszego dnia; wystąpią co 21 dni po podaniu docetakselu i ustąpią po podaniu ostatniej dawki docetakselu. Toksyczność pacjentów zostanie oceniona niezależnie przed rozpoczęciem każdej infuzji docetakselu, a następnie co trzy tygodnie, przez 2 zaślepionych pielęgniarek klinicznych, stosując wspólne kryteria toksyczności dla zdarzeń niepożądanych1. Osoby oceniające zostaną przeszkolone przez dermatologa w ocenie tych toksyczności przed rozpoczęciem badania. Podczas szkolenia zostaną również ustalone między oceniającymi oceny wiarygodności między osobami oceniającymi, przy użyciu cyfrowych zdjęć toksyczności skóry i paznokci, które są już dostępne z zapisów badań klinicznych w szpitalu Princess Alexandra. Oprócz ślepej oceny w klinice, przed rozpoczęciem każdej infuzji zostanie wykonana fotografia cyfrowa każdej dłoni w znormalizowanych warunkach oświetleniowych. Umożliwi to regularne porównywanie oceny pielęgniarek z oceną dermatologa w celu zapewnienia wiarygodności między oceniającymi.

Ponieważ ostatnia infuzja może również wpływać na paznokcie po zakończeniu leczenia, ocena paznokci zostanie również przeprowadzona 3 tygodnie po ostatniej infuzji podczas rutynowej kontroli OPD. Poziom komfortu pacjentów podczas krioterapii będzie również oceniany podczas każdego z wlewów za pomocą 4-punktowego systemu oceny, aby określić, czy pacjenci są niezadowoleni (0), niezbyt zadowoleni (1), zadowoleni (2), czy bardzo zadowoleni (3) ) z leczeniem pod względem kontaktu z rękawicami, tolerancji temperatury i ograniczeń związanych z unieruchomieniem.

Przeprowadzona zostanie również ocena protokołu odkażania rękawicy żelowej przed i po każdym zabiegu. Badania kultur i wrażliwości drobnoustrojów (MC&S) oraz antybiogramy zostaną wykonane na wymazach pobranych z powierzchni rękawic w T1 (przed odkażeniem) i T2 (po odkażeniu). Miejsca pobierania wymazu ze wszystkich rękawic będą ustandaryzowane dla 1) wewnętrznej powierzchni rękawicy z tyłu dłoni; 2) wewnętrzna powierzchnia rękawicy dłoni; 3) wewnętrzna powierzchnia rękawicy na czubku drugiego palca wskazującego; oraz 4) wewnętrzną powierzchnię rękawicy na czubku kciuka. Miejsca te są dobrze znane jako problematyczne przy czyszczeniu i odkażaniu w higienie rąk, gdzie przenoszenie mikroorganizmów jest wysokie31. MC&S i antybiogramy będą testować na obecność Staphylococcus Aureus nieopornego na wiele leków (nmMRSA); wielolekooporny Staphylococcus aureus (MRSA) i oporny na wankomycynę Enterococcus, rozszerzone spektrum (VRE).

Formularz rejestracyjny klienta będzie rejestrował i aktualizował odpowiednie dane demograficzne, związane z chorobą i leczeniem w każdym punkcie czasowym.

Analiza danych:

Analizy toksyczności skóry i paznokci powtórzą metodę zastosowaną w pierwotnym badaniu i zostaną przeprowadzone na zasadzie zamiaru leczenia. Testy t dla dobranych par zostaną wykorzystane do określenia istotności statystycznej wszelkich różnic w częstości występowania i nasilenia toksyczności paznokci i skóry pomiędzy chronionymi i niechronionymi dłońmi. Ponieważ zastosowane zostaną punkty końcowe czasu do zdarzenia, metody Kaplana-Meiera i log-rank pozwolą oszacować różnice w czasie do wystąpienia toksyczności. Wpływ występowania toksyczności paznokci i skóry na czynniki zakłócające i współzmienne zostanie określony za pomocą wielowymiarowych analiz regresji Coxa. Zanieczyszczenie zamrożonych rękawic zostanie przeanalizowane poprzez określenie częstości występowania i rodzajów mikroorganizmów.