SPARTACUS: subtipificación del aldosteronismo primario: un ensayo aleatorizado que compara el muestreo de venas suprarrenales y la tomografía computarizada. (SPARTACUS)
Hacia un tratamiento rentable de pacientes con hipertensión por aldosteronismo primario: ¿Muestreo de venas suprarrenales o tomografía computarizada?
Justificación: El hiperaldosteronismo (AP) primario es la forma más frecuente de hipertensión secundaria. En la AP, la hipersecreción autónoma de aldosterona por una o ambas glándulas suprarrenales provoca hipertensión que a menudo es refractaria al tratamiento. La PA generalmente es causada por un (micro) adenoma productor de aldosterona unilateral (APA) o por hiperplasia suprarrenal bilateral (BAH). La distinción entre APA y BAH es fundamental ya que el primero se trata con el objetivo de curar mediante adrenalectomía y el segundo con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. Esta distinción se puede hacer mediante el muestreo de la vena suprarrenal (AVS), según lo recomendado por la guía The Endocrine Society 2008 o mediante tomografía computarizada, como es una práctica común en los Países Bajos. AVS es invasivo, exige una gran habilidad y es costoso, mientras que la tomografía computarizada no es invasiva, es fácil y económica, pero puede ser menos precisa. Sin embargo, la ventaja de AVS nunca se ha demostrado en estudios prospectivos aleatorizados. Aquí proponemos realizar un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que compare la efectividad de AVS con la efectividad de la tomografía computarizada para el diagnóstico del subtipo PA.
Objetivo: Evaluar la cantidad de medicación antihipertensiva necesaria para normalizar la presión arterial en pacientes que han sido tratados por AP según AVS o CT-scan. Objetivos secundarios: evaluar potasio, costes de manejo y calidad de vida.
Diseño del estudio: Ensayo prospectivo, aleatorizado en un entorno multicéntrico. Doscientos pacientes serán reclutados dentro de dos años. El seguimiento será un año después (del inicio del) tratamiento.
Población de estudio: Pacientes adultos con hipertensión resistente a la terapia, con o sin hipopotasemia, causada por PA.
Intervención: Los pacientes serán aleatorizados para someterse a una tomografía computarizada suprarrenal o AVS (con tomografía computarizada suprarrenal previa a AVS para flebografía). El resultado de cualquiera de estas pruebas determinará el curso de acción: suprarrenalectomía para adenoma o ARM para hiperplasia bilateral.
Principales parámetros/puntos finales del estudio: La cantidad de medicamentos antihipertensivos que los pacientes están usando para obtener la presión arterial objetivo, expresada en dosis diarias definidas, se utiliza como parámetro principal del estudio. No existe un estándar de criterio para la precisión del diagnóstico del subtipo de PA, pero asumimos que si el tratamiento se basa en un diagnóstico más preciso, el tratamiento es más efectivo. Los criterios de valoración secundarios más importantes son los costes del curso de diagnóstico y el tratamiento médico a largo plazo y la calidad de vida evaluada mediante un cuestionario validado.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- Fase 3
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Gelderland
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Nijmegen, Gelderland, Países Bajos, 6525 GA
- UMC St. Radboud
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- legalmente capacitado;
- ≥ 18 años de edad;
- Diagnosticada de hipertensión arterial de difícil tratamiento (presión arterial > 140/90 mmHg a pesar de dos fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas), o acompañada de hipopotasemia, ya sea espontánea o inducida por el uso de diuréticos;
- los pacientes deben tener un resultado positivo en una prueba de carga de sodio (según lo recomendado en la Guía de la Endocrine Society), es decir, una supresión insuficiente de aldosterona.
- Paciente colaborador que esté dispuesto a someterse a cirugía suprarrenal en caso de adenoma o secreción de aldosterona lateralizada, que esté en condiciones de cumplir con el protocolo del estudio y que esté dispuesto a dar su consentimiento informado por escrito.
Criterio de exclusión:
- Inadecuación u objeción para someterse a AVS, CT o cirugía suprarrenal (incluyendo el embarazo);
- aldosteronismo remediable con glucocorticoides o carcinoma suprarrenal;
- Comorbilidad grave o terminal que interfiere gravemente con el posible tratamiento o la calidad de vida relacionada con la salud;
- Requerimiento de ciertos medicamentos que interactúan con los tratamientos prescritos en este protocolo o que pueden causar hipertensión como un efecto secundario importante, p. glucocorticoides. Los pacientes solo serán excluidos ya que el medicamento no se puede suspender ni modificar.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Diagnóstico
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: Tomografía computarizada
En este grupo, el tratamiento se basará únicamente en el resultado de la tomografía computarizada.
Los pacientes serán tratados mediante adrenalectomía (Adx) si una lesión unilateral es visible en la tomografía computarizada y la glándula contralateral es normal.
Si hay lesiones bilaterales, agrandamiento bilateral o glándulas suprarrenales normales simétricas, los pacientes serán tratados con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM).
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Los pacientes serán aleatorizados para someterse a una tomografía computarizada suprarrenal o AVS (con tomografía computarizada suprarrenal previa a AVS para flebografía).
El resultado de cualquiera de estas pruebas determinará el curso de acción: suprarrenalectomía para adenoma o ARM para hiperplasia bilateral.
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Comparador activo: Muestreo de venas suprarrenales
Este grupo será tratado de acuerdo con los resultados del muestreo de la vena suprarrenal únicamente. El muestreo de la vena suprarrenal se realizará bajo la infusión continua de ACTH (hormona adrenocorticotrópica). Un cociente de cortisol ≥ 3 entre la vena suprarrenal y la vena cava inferior se establece como criterio para una canulación exitosa. El criterio de lateralización es un cociente aldosterona/cortisol ≥ 4 entre las venas suprarrenales y un cociente aldosterona/cortisol menor en la vena suprarrenal contralateral que en la vena cava inferior. Si el AVS falla, los pacientes serán tratados de acuerdo con los hallazgos de la TC, como se describe en el grupo con tomografía computarizada solamente. Los pacientes con un AVS exitoso serán tratados con suprarrenalectomía si se demuestra producción unilateral de aldosterona. Si no hay producción unilateral de aldosterona, es decir, la relación aldosterona/cortisol es inferior a 4, los pacientes serán tratados mediante ARM. |
Los pacientes serán aleatorizados para someterse a una tomografía computarizada suprarrenal o AVS (con tomografía computarizada suprarrenal previa a AVS para flebografía).
El resultado de cualquiera de estas pruebas determinará el curso de acción: suprarrenalectomía para adenoma o ARM para hiperplasia bilateral.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Dosis diarias definidas de medicación antihipertensiva
Periodo de tiempo: evaluado después de 1 año de seguimiento
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El principal parámetro de estudio es la cantidad de fármacos antihipertensivos que los pacientes están utilizando para obtener la presión arterial objetivo, expresada en Dosis Diariamente Definidas (DDD)16.
La DDD es la dosis de mantenimiento promedio supuesta por día para un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos.
Proporciona una unidad de medida fija independiente del precio y la forma de dosificación (p.
fuerza de la tableta) que permite al investigador evaluar las tendencias en el consumo de drogas y realizar comparaciones entre grupos de población.
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evaluado después de 1 año de seguimiento
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Costo total de diagnóstico y manejo
Periodo de tiempo: evaluado después de 1 año de seguimiento
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Los costos del curso de diagnóstico y el primer año de tratamiento después de la determinación del subtipo de PA se calcularán de forma prospectiva y ascendente para cada participante.
Esto incluye costos de CT, AVS (hardware, alquiler de instalaciones, determinaciones de laboratorio, costo de personal), operación, visitas a clínicas ambulatorias, medicamentos y controles de laboratorio para potasio y creatinina.
Los costes a largo plazo se extrapolarán a partir de los resultados del primer año para una esperanza de vida media y una tasa de descuento predefinida.
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evaluado después de 1 año de seguimiento
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Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: evaluado antes del tratamiento, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento
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La calidad de vida de nuestros pacientes puede verse influenciada de diferentes formas.
AVS es más invasivo y más oneroso para el paciente que CT; lo mismo vale para la cirugía en comparación con el tratamiento médico; por otro lado, un tratamiento farmacológico antihipertensivo más intenso y prolongado (de por vida) puede estar asociado con más efectos secundarios.
Sugerimos explorar estos problemas, utilizando el archivo .
EQ-5D (Calidad de Vida Europea-5 Dimensiones) y SF-36 (Estudio de Resultados Médicos de 36 Elementos de la Encuesta de Salud de Formato Corto).
Esto permitirá un análisis detallado del impacto de las dos estrategias en la calidad de vida de los pacientes.
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evaluado antes del tratamiento, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento
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Nivel de potasio
Periodo de tiempo: evaluado antes del tratamiento y después de 1 año de seguimiento
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Los niveles séricos de potasio se determinarán antes de la Adx o del inicio de la ARM y un año después.
Los niveles de potasio se compararán entre los dos brazos del estudio.
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evaluado antes del tratamiento y después de 1 año de seguimiento
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Resultado de una prueba de carga de sodio
Periodo de tiempo: evaluado después de 1 año de seguimiento
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Esta prueba, que es la prueba de referencia para la existencia de AP, se realizará únicamente en pacientes a los que se les haya realizado adrenalectomía, ya que en estos pacientes se espera que la AP se cure tras la adrenalectomía y, por lo tanto, un resultado normal de esta prueba.
La prueba se realizará 1 año después de la operación después de la interrupción de la medicación que interfiere con la medición de los niveles de aldosterona.
La proporción de pacientes que se curaron (es decir, con prueba de carga de solución salina normal) se comparará entre el grupo CT y AVS.
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evaluado después de 1 año de seguimiento
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Análisis post-hoc: dosis de medicación
Periodo de tiempo: evaluado después de 1 año de seguimiento
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Se realizará un análisis post-hoc sobre el uso de medicamentos utilizando diferentes medidas de resultado.
Se analizará la medicación antihipertensiva requerida un año después del (inicio del) tratamiento, expresada en múltiplos de la dosis inicial recomendada y fracción de la dosis máxima recomendada.
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evaluado después de 1 año de seguimiento
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Jacob Deinum, Dr., UCM St. Radboud
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Stewart PM, Allolio B. Adrenal vein sampling for Primary Aldosteronism: time for a reality check. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Feb;72(2):146-8. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03714.x. Epub 2009 Sep 21. No abstract available.
- Mulatero P, Bertello C, Sukor N, Gordon R, Rossato D, Daunt N, Leggett D, Mengozzi G, Veglio F, Stowasser M. Impact of different diagnostic criteria during adrenal vein sampling on reproducibility of subtype diagnosis in patients with primary aldosteronism. Hypertension. 2010 Mar;55(3):667-73. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.146613. Epub 2010 Feb 1.
- Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, van der Wilt GJ, Schultze Kool LJ, Hermus AR, Deinum J. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med. 2009 Sep 1;151(5):329-37. doi: 10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00007.
- Kline GA, Harvey A, Jones C, Hill MH, So B, Scott-Douglas N, Pasieka JL. Adrenal vein sampling may not be a gold-standard diagnostic test in primary aldosteronism: final diagnosis depends upon which interpretation rule is used. Variable interpretation of adrenal vein sampling. Int Urol Nephrol. 2008;40(4):1035-43. doi: 10.1007/s11255-008-9441-9. Epub 2008 Aug 12.
- Velema M, Dekkers T, Hermus A, Timmers H, Lenders J, Groenewoud H, Schultze Kool L, Langenhuijsen J, Prejbisz A, van der Wilt GJ, Deinum J; SPARTACUS investigators. Quality of Life in Primary Aldosteronism: A Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Jan 1;103(1):16-24. doi: 10.1210/jc.2017-01442.
- Dekkers T, Prejbisz A, Kool LJS, Groenewoud HJMM, Velema M, Spiering W, Kolodziejczyk-Kruk S, Arntz M, Kadziela J, Langenhuijsen JF, Kerstens MN, van den Meiracker AH, van den Born BJ, Sweep FCGJ, Hermus ARMM, Januszewicz A, Ligthart-Naber AF, Makai P, van der Wilt GJ, Lenders JWM, Deinum J; SPARTACUS Investigators. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Sep;4(9):739-746. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30100-0. Epub 2016 Jun 17.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
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Publicado por primera vez (Estimar)
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Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades del sistema endocrino
- Hiperfunción adrenocortical
- Enfermedades de las glándulas suprarrenales
- Hiperaldosteronismo
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Agentes adrenérgicos
- Agentes neurotransmisores
- Mecanismos moleculares de acción farmacológica
- Agentes Autonómicos
- Agentes del sistema nervioso periférico
- Agonistas alfa adrenérgicos
- Agonistas adrenérgicos
- Agentes broncodilatadores
- Agentes antiasmáticos
- Agentes del sistema respiratorio
- Agonistas beta adrenérgicos
- Simpaticomiméticos
- Agentes vasoconstrictores
- Midriáticos
- Epinefrina
- Racepinefrina
- Borato de epinefrilo
Otros números de identificación del estudio
- avs-ct1
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