Acupuntura para la reducción de la inflamación

La acupuntura se ha utilizado tradicionalmente en Asia y es cada vez más popular en los países occidentales para tratar una variedad de afecciones (1). En los últimos años, la acupuntura se utiliza ampliamente para ayudar a mejorar el dolor y las enfermedades inflamatorias (2). Sin embargo, aún no se conocen los mecanismos asociados con estos tratamientos que influyen en el sistema inmunitario.

Se propone que las citoquinas como la interleucina-1β (IL-1β), el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la interleucina-6 (IL-6) sean mediadores proximales en las primeras etapas de la inflamación. Modulan muchas de las respuestas inflamatorias tempranas inducidas por una lesión tisular, una infección o un estímulo inmunitario (3, 4). Aunque la respuesta es una primera línea crítica de defensa contra los patógenos, cuando la reacción inflamatoria no se controla, puede causar más daño al huésped que el estímulo inicial. El TNF-α es una citocina proinflamatoria muy eficaz en inflamaciones locales y sistémicas (5). Además, el TNF-α aumenta la producción de otras citoquinas inflamatorias como IL-1β, IL-6 e interleuquina-18 (IL-18) durante el proceso inflamatorio. Por lo tanto, inicialmente controla las infecciones, produce coagulación en el tejido dañado y estimula la mejora del tejido. Un aumento excesivo del nivel de TNF-α provoca una reacción inmunitaria extrema y contribuye al desarrollo de aterosclerosis, shock, endotoxemia y enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal (5-7). Yim y sus colegas informaron una disminución en el aumento de los niveles séricos de TNF-α, IL-6 e interferón gamma por artritis como resultado del tratamiento con electroacupuntura (9). En un modelo de colitis ulcerosa en ratas, la acupuntura inhibió la expresión de IL-1β e IL-6 (10). Se ha informado que la acupuntura reduce significativamente el edema de la pata trasera inducido por el adyuvante completo de Freund y la inflamación de la bolsa de aire del ratón (11, 12). La acupuntura también podría mejorar la disfunción inmunológica después del estrés quirúrgico tanto en humanos como en animales (13, 14).

Algunas citocinas son proinflamatorias, pero otras son antiinflamatorias (3). Las interleucinas antiinflamatorias comprenden la interleucina-4 (IL-4) y la interleucina-10 (IL-10) y se considera que estas median la regulación a la baja de los estados inmunoinflamatorios. La acupuntura para el tratamiento de la colitis ulcerosa en ratas posiblemente esté relacionada con la disminución de IL-1β, una citocina proinflamatoria, y el aumento de IL-4, una citocina antiinflamatoria (15).

Por lo tanto, es razonable esperar que la acción protectora de la acupuntura se ejerza mediante la modulación de citoquinas pro y antiinflamatorias. El restablecimiento del equilibrio entre las citocinas pro y antiinflamatorias mediante la acupuntura da lugar a los mecanismos subyacentes al efecto de modulación inmunitaria de la acupuntura.

La inflamación se asocia con hipersensibilidad al dolor que se produce por la liberación de mediadores inflamatorios. Las citoquinas proinflamatorias juegan un papel esencial en la sensibilización al dolor (16). Los efectos periféricos de estas citocinas sobre la sensibilización de los nociceptores han sido bien documentados (16). El dolor quirúrgico posoperatorio puede causar una angustia fisiológica y psicológica significativa para los pacientes. Un aumento en la duración e intensidad del dolor después de la cirugía puede contribuir a una variedad de complicaciones, que incluyen retraso en la deambulación, complicaciones pulmonares y tromboembólicas, mayor duración de la estadía en el hospital y angustia y ansiedad generalizadas. El alivio efectivo del dolor posquirúrgico requiere un esfuerzo multidisciplinario e influye en la satisfacción de los pacientes con la atención y los resultados exitosos (17). La acupuntura se ha utilizado durante mucho tiempo para la reducción del dolor. A la luz de estos factores, el uso de la acupuntura que puede permitir una reducción de la dosis de los analgésicos convencionales es muy valioso porque puede disminuir la incidencia de posibles efectos adversos. Varios ensayos han demostrado que los pacientes que reciben acupuntura antes de la cirugía tienen un nivel más bajo de dolor, un requerimiento reducido de opiáceos, una incidencia más baja de náuseas y vómitos posoperatorios y respuestas simpaticoadrenales más bajas (18). La liberación local de β-endorfina podría ser la responsable del efecto analgésico. La β-endorfina puede estar interactuando con las citoquinas para reducir el dolor y la acupuntura puede amplificar la interacción entre la β-endorfina y las citoquinas.

Los investigadores pedirán a los pacientes que se sometan a cirugía de tiroides y paratiroides que determinen cómo la acupuntura restablece el equilibrio de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias para reducir el dolor y la inflamación antes, durante y después de la cirugía. Se evaluará el efecto de la acupuntura sobre el dolor posquirúrgico.

Protocolo Se realizará un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego (paciente y recopilador de datos) de 30 pacientes sometidos a cirugía de tiroides o paratiroides bajo anestesia general, para comparar los efectos de la acupuntura en los niveles de citocinas circulantes entre el grupo de acupuntura y el grupo de control. El grupo de control recibirá las mismas técnicas anestésicas y quirúrgicas sin la acupuntura.

El investigador principal utilizará los puntos de acupuntura del intestino grueso 4 (LI-4), el intestino grueso 11 (LI-11) y el estómago 36 (ST-36) (puntos de acupuntura). Los puntos de acupuntura LI-4 y LI-11 se encuentran en el meridiano (vía) del intestino grueso. El meridiano del intestino grueso atraviesa la región frontal del cuello, incluida la tiroides. El punto LI-4 está ubicado en el medio del segundo hueso metacarpiano en el lado radial y el punto LI-11 está ubicado en el extremo lateral del pliegue cubital transverso. La acupuntura en estos dos puntos de acupuntura mostró un aumento de los efectos inmunomoduladores, incluida la citotoxicidad de los leucocitos (19, 20). El punto ST-36 está ubicado en el exterior de la cresta anterior de la tibia y justo debajo de la rodilla. Este punto es el más utilizado para reducir el dolor corporal general (21). Los procedimientos de acupuntura serán realizados por un anestesiólogo con licencia para hacerlo.

Después de limpiar la piel con toallitas con alcohol, se insertará rápidamente una aguja de acupuntura (calibre 30, 0,30 x 30 milímetros, aguja con mango de resorte Mac, Corea) con una profundidad aproximada de 5 a 10 mm bilateralmente en los puntos de acupuntura LI-4 y LI-11 de cada brazo. y en el punto de acupuntura ST-36 de cada pierna. La electroacupuntura (EA) se administrará mediante un estimulador (acupunctoscopio electrónico digital 4-C, modelo AWQ-104L™ Hong Kong, distribuido por Lhasa Medical, Weymouth, MA) a través de electrodos del estimulador a una frecuencia de 10 Hz con la corriente eléctrica de forma continua. ola. Esta configuración mostró efectos antihiperalgésicos significativos en un modelo de inflamación en ratas (22, 23) y también inhibió la regulación positiva de IL-1β y su ácido ribonucleico mensajero (ARNm) en comparación con el control simulado en un modelo de dolor por cáncer de huesos en ratas. (24). EA es un método particularmente terapéutico en el que se aplica una pequeña carga eléctrica a agujas de acupuntura insertadas en los puntos de acupuntura. La EA tiene la ventaja de combinar la estimulación de las agujas y la electricidad en comparación con la acupuntura manual sola y puede potenciar el efecto del tratamiento de acupuntura a lo largo de los meridianos. Un extremo del electrodo se conectará al mango de la aguja de acupuntura en el punto de acupuntura LI-4 y el otro extremo se conectará al mango de la aguja de acupuntura en el punto de acupuntura LI-11 bilateralmente. Para EA en ST-36, un extremo del electrodo se conectará al punto de acupuntura ST-36 del lado derecho y el otro extremo se conectará al punto de acupuntura ST-36 del lado izquierdo. Se enviará una onda bifásica simétrica a los electrodos para que el electrodo sea alternativamente positivo y negativo y los puntos de acupuntura bilaterales LI-4, LI-11 y ST-36 se estimulen alternativamente. Se observarán espasmos musculares leves.

El investigador estimulará los puntos de acupuntura de la siguiente manera:

1. La EA se realizará durante 30 min (tiempo similar al utilizado en la práctica clínica).
2. EA se detendrá después de 30 minutos del tratamiento, pero deje las agujas en los puntos de acupuntura.
3. Posteriormente, EA se reiniciará durante 30 minutos adicionales.

Esta técnica avanzada de EA mostró una mayor producción de óxido nítrico en el segundo intervalo de EA que en el primer intervalo, y redujo la presión arterial al final del segundo intervalo en nuestro estudio preliminar (25). Además, esta técnica aumentó la inmunorreactividad del receptor potencial transitorio del receptor vanilloide tipo 1 en los puntos de acupuntura en comparación con la de los no puntos de acupuntura (26). El tratamiento avanzado de EA se iniciará justo antes del comienzo de la cirugía.

Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se retirarán las agujas de acupuntura. Los sujetos serán despertados y luego de cumplir con los criterios para la extubación serán trasladados a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA).

Muestras de sangre Se colocará una segunda línea intravenosa en el otro brazo después de la inducción de la anestesia y antes de la incisión quirúrgica para recolectar muestras de sangre. Se recolectarán 15 ml de sangre en tres momentos: (1) antes de la inducción, (2) justo después del tratamiento avanzado con EA (3) después de la llegada a la PACU y antes de la administración de medicación adicional (aproximadamente 120 minutos después de la muestra previa a la inducción). Estas muestras se colocarán en tubos vacutainer sin anticoagulante. Se extraerá sangre con una jeringa conectada directamente al angiocatéter que se ha colocado por vía intravenosa. Para evitar la hemólisis, la sangre se transferirá sin aguja a un aspirador al que se le ha quitado la tapa. Se reemplazará la tapa del aspirador y se etiquetarán las muestras con el nombre del estudio, el número de identificación del estudio del sujeto, el número de muestra y la fecha. Las sangres de los dos primeros puntos de tiempo se mantendrán refrigeradas hasta que se obtenga la muestra final después de la operación. Las muestras de sangre se transportarán al Laboratorio de Investigación de Salud Interprofesional del Instituto de Medicina Complementaria y Alternativa/Escuela de Profesiones Relacionadas con la Salud dentro del Departamento de Ciencias de Laboratorio Clínico (nivel G, Edificio Bergen, 65 Bergen St., Newark). Se centrifugarán, se les quitará el suero, se dividirán en alícuotas y se almacenarán a -80 °C hasta su análisis.

Análisis de laboratorio Las muestras se analizarán para determinar los niveles de cortisol, proteínas C reactivas y citocinas interleucina (IL)-1α, IL-1β, IL-1ra, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 y TNF-α, por métodos apropiados, incluyendo ELISA o tecnología de microesferas fluorescentes multiplex. Todas las muestras se analizarán por duplicado con placas y reactivos del mismo lote. Además haremos test de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), glucosa e insulina para evaluar la respuesta al estrés. Cualquier muestra que varíe más del 15% entre duplicados se repetirá.