Acupunctuur voor vermindering van ontstekingen

Acupunctuur wordt van oudsher gebruikt in Azië en wordt steeds populairder in westerse landen om verschillende aandoeningen te behandelen (1). De laatste jaren wordt acupunctuur veel gebruikt om pijn en ontstekingsziekten te helpen verminderen (2). De mechanismen die verband houden met deze behandelingen die het immuunsysteem beïnvloeden, worden echter nog niet begrepen.

Cytokines zoals interleukine-1β (IL-1β), tumornecrosefactor-α (TNF-α) en interleukine-6 ​​(IL-6) worden verondersteld proximale mediatoren te zijn in de vroege stadia van ontsteking. Ze moduleren veel van de vroege ontstekingsreacties die worden veroorzaakt door weefselbeschadiging, infectie of een immuunstimulus (3, 4). Hoewel de reactie een kritieke eerste verdedigingslinie tegen ziekteverwekkers is, kan de ontstekingsreactie, wanneer deze niet onder controle is, meer schade aan de gastheer toebrengen dan de initiële stimulus. TNF-α is een pro-inflammatoir cytokine dat zeer effectief is bij lokale en systemische ontstekingen (5). Bovendien verhoogt TNF-α de productie van andere inflammatoire cytokines zoals IL-1β, IL-6 en interleukine-18 (IL-18) tijdens het ontstekingsproces. Daarom brengt het in eerste instantie infecties onder controle, zorgt het voor coagulatie in het beschadigde weefsel en stimuleert het weefselverbetering. Een buitensporige verhoging van het TNF-α-gehalte veroorzaakt een extreme immuunreactie en draagt ​​bij tot de ontwikkeling van atherosclerose, shock, endotoxemie en chronische ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica en inflammatoire darmaandoeningen (5-7). Yim en collega's rapporteerden een afname van verhoogde serum-TNF-α-, IL-6- en interferon-gamma-spiegels door artritis als gevolg van elektro-acupunctuurbehandeling (9). In een rattenmodel voor colitis ulcerosa remde acupunctuur de expressie van IL-1β en IL-6 (10). Er is gemeld dat acupunctuur het volledig door Freund's adjuvans geïnduceerde achterpootoedeem en luchtzakontsteking bij muizen significant vermindert (11, 12). Acupunctuur zou ook de immuundisfunctie kunnen verbeteren na chirurgische stress, zowel bij mensen als bij dieren (13, 14).

Sommige cytokines zijn pro-inflammatoir, maar andere zijn ontstekingsremmend (3). De ontstekingsremmende interleukinen omvatten interleukine-4 (IL-4) en interleukine-10 (IL-10) en deze worden geacht de neerwaartse regulatie van immuun-inflammatoire aandoeningen te bemiddelen. Acupunctuur voor de behandeling van colitis ulcerosa bij ratten houdt mogelijk verband met de afname van IL-1β, een pro-inflammatoir cytokine, en de toename van IL-4, een ontstekingsremmend cytokine (15).

Daarom is het redelijk om te verwachten dat de beschermende werking van acupunctuur wordt uitgeoefend door de modulatie van pro- en anti-inflammatoire cytokines. Het herstel van de balans tussen pro- en ontstekingsremmende cytokines door acupunctuur geeft inzicht in de mechanismen die ten grondslag liggen aan het immuunmodulatie-effect van acupunctuur.

Ontsteking wordt geassocieerd met overgevoeligheid voor pijn die wordt geproduceerd door het vrijkomen van ontstekingsmediatoren. De pro-inflammatoire cytokines spelen een essentiële rol bij pijnsensibilisering (16). De perifere effecten van deze cytokinen op sensibiliserende nociceptoren zijn goed gedocumenteerd (16). Postoperatieve chirurgische pijn kan aanzienlijke fysiologische en psychologische problemen veroorzaken bij patiënten. Een toename van de pijnduur en -intensiteit na een operatie kan bijdragen aan een verscheidenheid aan complicaties, waaronder vertraagd lopen, long- en trombo-embolische complicaties, langere opnameduur in het ziekenhuis en gegeneraliseerd leed en angst. Effectieve postoperatieve pijnverlichting vereist een multidisciplinaire inspanning en beïnvloedt de tevredenheid van de patiënt over de zorg en de succesvolle resultaten (17). Acupunctuur wordt al heel lang gebruikt voor het verminderen van pijn. In het licht van deze factoren is het gebruik van acupunctuur dat een verlaging van de dosering van conventionele analgetica mogelijk maakt, zeer waardevol omdat het de incidentie van mogelijke nadelige effecten kan verminderen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die acupunctuur krijgen voorafgaand aan een operatie minder pijn hebben, minder opioïden nodig hebben, minder postoperatieve misselijkheid en braken hebben en minder sympatho-adrenale reacties hebben (18). De lokale afgifte van β-endorfine zou verantwoordelijk kunnen zijn voor het analgetische effect. β-endorfine kan een interactie aangaan met cytokines om pijn te verminderen en acupunctuur kan de interactie tussen β-endorfine en cytokines versterken.

De onderzoekers zullen patiënten die schildklier- en bijschildklieroperaties ondergaan, vragen om te bepalen hoe acupunctuur een balans van pro- en ontstekingsremmende cytokines herstelt om pijn en ontsteking vóór, tijdens en na de operatie te verminderen. Het effect van acupunctuur op postoperatieve pijn zal worden geëvalueerd.

Protocol Er zal een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde (patiënt- en gegevensverzamelaar) studie worden uitgevoerd bij 30 patiënten die een schildklier- of bijschildklieroperatie ondergaan onder algemene anesthesie, om de effecten van acupunctuur op de niveaus van circulerende cytokines tussen de acupunctuurgroep en de controlegroep te vergelijken. De controlegroep krijgt dezelfde verdoving en chirurgische technieken zonder de acupunctuur.

De hoofdonderzoeker gebruikt de dikke darm 4 (LI-4), de dikke darm 11 (LI-11) en de maag 36 (ST-36) acupunctuurpunten (acupunten). LI-4 en LI-11 acupunten liggen op de dikke darm meridiaan (pad). De meridiaan van de dikke darm loopt door het frontale halsgebied inclusief de schildklier. LI-4-punt bevindt zich in het midden van het 2e middenhandsbeentje aan de radiale zijde en LI-11-punt bevindt zich aan het laterale uiteinde van de transversale cubitale plooi. Acupunctuur op deze twee acupunten toonde verhoogde immuunmodulerende effecten, waaronder cytotoxiciteit van leukocyten (19, 20). ST-36-punt bevindt zich aan de buitenkant van de voorste top van het scheenbeen en net onder de knie. Dit punt wordt het meest gebruikt om algemene lichaamspijn te verminderen (21). De acupunctuurprocedures worden uitgevoerd door een hiervoor bevoegde anesthesioloog.

Na het reinigen van de huid met alcoholdoekjes, wordt een acupunctuurnaald (30 Gauge, 0.30X30 millimeter, Mac Spring Handle Needle, Korea) snel bilateraal ongeveer 5-10 mm diep ingebracht bij zowel LI-4 als LI-11 acupunten van elke arm en bij ST-36 acupunt van elk been. Elektro-acupunctuur (EA) wordt toegediend door een stimulator (Digital Electronic Acupunctoscope 4-C, Model AWQ-104L™ Hong Kong, Dist by Lhasa Medical, Weymouth, MA) via elektroden van de stimulator met een frequentie van 10 Hz met de elektrische stroom van continu golf. Deze instelling vertoonde significante anti-hyperalgetische effecten in een ontstekingsmodel bij ratten (22, 23) en remde ook de opwaartse regulatie van IL-1β en zijn boodschapper Ribonucleïnezuur (mRNA) in vergelijking met de schijncontrole in een rattenmodel van botkankerpijn. (24). EA is een bijzonder therapeutische methode waarbij een kleine elektrische lading wordt aangebracht op acupunctuurnaalden die op de acupunctuurpunten worden ingebracht. EA heeft het voordeel dat het de stimulatie van zowel naalden als elektriciteit combineert in vergelijking met handmatige acupunctuur alleen, en kan het effect van de acupunctuurbehandeling langs de meridianen versterken. Het ene uiteinde van de elektrode wordt bevestigd aan het handvat van de acupunctuurnaald bij LI-4 acupoint en het andere uiteinde wordt bilateraal bevestigd aan het handvat van de acupunctuurnaald bij LI-11acupoint. Voor EA op ST-36 wordt het ene uiteinde van de elektrode bevestigd aan het rechter ST-36 acupunt en een ander uiteinde wordt bevestigd aan het linker ST-36 acupunt. Er wordt een symmetrische bifasische golf afgegeven aan de elektroden, zodat de elektrode afwisselend positief en negatief is en de bilaterale LI-4-, LI-11- en ST-36-acupunten afwisselend worden gestimuleerd. Milde spiertrekkingen zullen worden waargenomen.

De onderzoeker zal de acupunten als volgt stimuleren:

1. EA wordt gedurende 30 minuten uitgevoerd (een tijd die vergelijkbaar is met die in de klinische praktijk).
2. EA stopt na 30 min van de behandeling, maar laat de naalden op de acupunten.
3. Vervolgens wordt EA opnieuw gestart voor nog eens 30 minuten.

Deze geavanceerde EA-techniek toonde meer verhoogde productie van stikstofmonoxide in het tweede interval van EA dan die van het eerste interval, en verlaagde bloeddruk aan het einde van het tweede interval in onze voorlopige studie (25). Bovendien verhoogde deze techniek de tijdelijke receptorpotentiaal vanilloïde type-1-receptorimmunoreactiviteit in de acupunten in vergelijking met die van niet-acupunten (26). De geavanceerde EA-behandeling wordt net voor het begin van de operatie gestart.

Aan het einde van de chirurgische ingreep worden de acupunctuurnaalden verwijderd. De proefpersonen worden gewekt en nadat ze aan de criteria voor extubatie hebben voldaan, worden ze overgebracht naar de Post Anesthesia Care Unit (PACU).

Bloedmonsters Een tweede intraveneuze lijn wordt in de andere arm geplaatst na de inductie van de anesthesie en voorafgaand aan de chirurgische incisie om bloedmonsters te verzamelen. Er wordt 15 ml bloed afgenomen op drie tijdstippen: (1) pre-inductie, (2) net na de geavanceerde EA-behandeling (3) na aankomst in PACU en voorafgaand aan aanvullende medicatietoediening (ongeveer 120 minuten na pre-inductiemonster). Deze monsters worden zonder antistollingsmiddel in vacutainerbuisjes geplaatst. Bloed zal worden afgenomen met een injectiespuit die direct is bevestigd aan de angiokatheter die intraveneus is geplaatst. Om hemolyse te voorkomen wordt bloed zonder naald overgebracht naar een vacutainer waarvan de dop is verwijderd. De kap van de vacutainer wordt teruggeplaatst en de monsters worden gelabeld met de naam van het onderzoek, het ID-nummer van het onderzoek van de proefpersoon, het monsternummer en de datum. Het bloed van de eerste twee tijdstippen wordt gekoeld bewaard totdat het laatste monster postoperatief wordt verkregen. Bloedmonsters zullen worden vervoerd naar het Institute for Complementary and Alternative Medicine/School of Health Related Professions Interprofessional Health Research Laboratory binnen het Department of Clinical Lab Sciences (G-niveau, Bergen Building, 65 Bergen St., Newark). Ze worden gecentrifugeerd, het serum wordt verwijderd, in porties verdeeld en tot analyse bij -80°C bewaard.

Laboratoriumanalyse Monsters zullen worden geanalyseerd op niveaus van cortisol, C-reactieve eiwitten en cytokines interleukine (IL)-1α, IL-1β, IL-1ra, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 en TNF-α, met geschikte methoden, waaronder ELISA of multiplex fluorescerende pareltechnologie. Alle monsters worden in duplo uitgevoerd met platen en reagentia van dezelfde partij. Daarnaast zullen we Adrenocorticotroop hormoon (ACTH), glucose en insuline testen om de respons van de stress te evalueren. Alle monsters die meer dan 15% variëren tussen de duplicaten, worden herhaald.