Acupuntura para Redução da Inflamação

A acupuntura tem sido tradicionalmente usada na Ásia e é cada vez mais popular nos países ocidentais para tratar uma variedade de condições (1). Nos últimos anos, a acupuntura é amplamente utilizada para auxiliar na melhora da dor e de doenças inflamatórias (2). No entanto, os mecanismos associados a esses tratamentos que influenciam o sistema imunológico ainda não são compreendidos.

Citocinas como interleucina-1β (IL-1β), fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6) são propostas como mediadores proximais nos estágios iniciais da inflamação. Eles modulam muitas das respostas inflamatórias iniciais induzidas por lesão tecidual, infecção ou estímulo imunológico (3, 4). Embora a resposta seja uma primeira linha crítica de defesa contra patógenos, quando a reação inflamatória não é controlada, pode causar mais danos ao hospedeiro do que o estímulo inicial. O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória muito eficaz em inflamações locais e sistêmicas (5). Além disso, o TNF-α aumenta a produção de outras citocinas inflamatórias como IL-1β, IL-6 e interleucina-18 (IL-18) durante o processo inflamatório. Portanto, inicialmente controla as infecções, produz coagulação no tecido danificado e estimula a melhora do tecido. Um aumento excessivo do nível de TNF-α causa uma reação imune extrema e contribui para o desenvolvimento de aterosclerose, choque, endotoxemia e doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatóide, espondilite anquilosante e doença inflamatória intestinal (5-7). Yim e colegas relataram uma diminuição no aumento dos níveis séricos de TNF-α, IL-6 e interferon gama na artrite como resultado do tratamento com eletroacupuntura (9). Em um modelo de rato para colite ulcerosa, a acupuntura inibiu a expressão de IL-1β e IL-6 (10). Foi relatado que a acupuntura reduz significativamente o edema completo da pata traseira induzido por adjuvante de Freund e a inflamação da bolsa de ar do camundongo (11, 12). A acupuntura também pode melhorar a disfunção imunológica após o estresse cirúrgico, tanto em humanos quanto em animais (13, 14).

Algumas citocinas são pró-inflamatórias, mas outras são anti-inflamatórias (3). As interleucinas anti-inflamatórias compreendem interleucina-4 (IL-4) e interleucina-10 (IL-10) e estas são consideradas como mediadoras da regulação negativa de condições imunoinflamatórias. A acupuntura para tratamento de ratos com colite ulcerosa possivelmente está relacionada com a diminuição de IL-1β, uma citocina pró-inflamatória, e o aumento de IL-4, uma citocina anti-inflamatória (15).

Portanto, é razoável esperar que a ação protetora da acupuntura seja exercida pela modulação de citocinas pró e anti-inflamatórias. A restauração do equilíbrio entre citocinas pró e anti-inflamatórias pela acupuntura dá origem aos mecanismos subjacentes ao efeito de modulação imunológica da acupuntura.

A inflamação está associada à hipersensibilidade à dor produzida pela liberação de mediadores inflamatórios. As citocinas pró-inflamatórias desempenham um papel essencial na sensibilização da dor (16). Os efeitos periféricos dessas citocinas na sensibilização de nociceptores foram bem documentados (16). A dor cirúrgica pós-operatória pode causar sofrimento fisiológico e psicológico significativo para os pacientes. Um aumento na duração e intensidade da dor após a cirurgia pode contribuir para uma variedade de complicações, incluindo deambulação atrasada, complicações pulmonares e tromboembólicas, aumento do tempo de internação e angústia e ansiedade generalizadas. O alívio eficaz da dor pós-cirúrgica requer um esforço multidisciplinar e influencia a satisfação dos pacientes com o atendimento e os resultados bem-sucedidos (17). A acupuntura tem sido utilizada há muito tempo para a redução da dor. Diante desses fatores, o uso da acupuntura que pode permitir a redução da dosagem dos analgésicos convencionais é de grande valia, pois pode diminuir a incidência de possíveis efeitos adversos. Vários estudos demonstraram que os pacientes que recebem acupuntura antes da cirurgia têm um nível mais baixo de dor, redução da necessidade de opioides, menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios e respostas simpato-adrenais mais baixas (18). A liberação local de β-endorfina poderia ser responsável pelo efeito analgésico. A β-endorfina pode estar interagindo com citocinas para reduzir a dor e a acupuntura pode amplificar a interação entre β-endorfina e citocinas.

Os pesquisadores pedirão aos pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide para determinar como a acupuntura restaura o equilíbrio de citocinas pró e anti-inflamatórias para reduzir a dor e a inflamação antes, durante e após a cirurgia. Será avaliado o efeito da acupuntura na dor pós-cirúrgica.

Protocolo Um estudo prospectivo randomizado, duplo-cego (paciente e coletor de dados), de 30 pacientes submetidos à cirurgia de tireoide ou paratireoide sob anestesia geral, será conduzido para comparar os efeitos da acupuntura nos níveis de citocinas circulantes entre o grupo de acupuntura e o grupo controle. O grupo controle receberá as mesmas técnicas anestésicas e cirúrgicas sem a acupuntura.

O investigador principal usará os pontos de acupuntura do intestino grosso 4 (LI-4), do intestino grosso 11 (LI-11) e do estômago 36 (ST-36). Os acupontos LI-4 e LI-11 encontram-se no meridiano do intestino grosso (via). O meridiano do intestino grosso passa pela região frontal do pescoço, incluindo a tireóide. O ponto LI-4 está localizado no meio do 2º osso metacarpo no lado radial e o ponto LI-11 está localizado na extremidade lateral da prega cubital transversa. A acupuntura nesses dois pontos de acupuntura mostrou efeitos imunomoduladores aumentados, incluindo citotoxicidade de leucócitos (19, 20). O ponto ST-36 está localizado na parte externa da crista anterior da tíbia e logo abaixo do joelho. Este ponto é o mais comumente usado para reduzir a dor geral do corpo (21). Os procedimentos de acupuntura serão realizados por um anestesiologista licenciado para tal.

Após a limpeza da pele com compressas embebidas em álcool, uma agulha de acupuntura (30 Gauge, 0,30X30 milímetro, Mac Spring Handle Needle, Coréia) será rapidamente inserida a aproximadamente 5-10 mm de profundidade bilateralmente nos acupontos LI-4 e LI-11 de cada braço e no ponto de acupuntura ST-36 de cada perna. A eletroacupuntura (EA) será aplicada por um estimulador (Acupuntoscópio Eletrônico Digital 4-C, Modelo AWQ-104L™ Hong Kong, Dist by Lhasa Medical, Weymouth, MA) por meio de eletrodos do estimulador na frequência de 10 Hz com a corrente elétrica de corrente contínua aceno. Essa configuração mostrou efeitos anti-hiperalgésicos significativos em um modelo de inflamação em ratos (22, 23) e também inibiu a regulação positiva de IL-1β e seu mensageiro Ácido ribonucleico (mRNA) em comparação com o controle simulado em um modelo de rato de dor de câncer ósseo (24). A EA é um método particularmente terapêutico no qual uma pequena carga elétrica é aplicada a agulhas de acupuntura inseridas nos pontos de acupuntura. A EA tem a vantagem de combinar a estimulação de agulhas e eletricidade em comparação com a acupuntura manual sozinha e pode potencializar o efeito do tratamento de acupuntura ao longo dos meridianos. Uma extremidade do eletrodo será conectada ao cabo da agulha de acupuntura no ponto de acupuntura LI-4 e a outra extremidade será conectada ao cabo da agulha de acupuntura no ponto de acupuntura LI-11 bilateralmente. Para EA em ST-36, uma extremidade do eletrodo será conectada no ponto de acupuntura ST-36 do lado direito e outra extremidade será conectada no ponto de acupuntura ST-36 do lado esquerdo. Uma onda bifásica simétrica será entregue aos eletrodos de modo que o eletrodo seja alternadamente positivo e negativo e os acupontos LI-4, LI-11 e ST-36 bilaterais sejam estimulados alternadamente. Espasmos musculares leves serão observados.

O investigador estimulará os pontos de acupuntura da seguinte forma:

1. A EA será realizada por 30 min (tempo semelhante ao utilizado na prática clínica).
2. A EA irá parar após 30 min de tratamento, mas deixe as agulhas nos acupontos.
3. Posteriormente, a EA será reiniciada por mais 30 min.

Esta técnica avançada de EA mostrou maior produção de óxido nítrico no segundo intervalo de EA do que no primeiro intervalo, e reduziu a pressão arterial no final do segundo intervalo em nosso estudo preliminar (25). Além disso, esta técnica aumentou a imunorreatividade do receptor vanilóide tipo 1 do potencial transitório nos acupontos em comparação com os não-acupontos (26). O tratamento avançado de EA será iniciado pouco antes do início da cirurgia.

Na conclusão do procedimento cirúrgico, as agulhas de acupuntura serão removidas. Os sujeitos serão acordados e após cumprirem os critérios para extubação serão transferidos para a Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA).

Amostras de sangue Uma segunda linha intravenosa será colocada no outro braço após a indução da anestesia e antes da incisão cirúrgica para coletar amostras de sangue. Serão coletados 15 ml de sangue em três momentos: (1) pré-indução, (2) logo após o tratamento avançado com EA (3) após a chegada à SRPA e antes da administração de medicação adicional (aproximadamente 120 minutos após a amostra pré-indução). Essas amostras serão colocadas em tubos vacutainer sem anticoagulante. O sangue será coletado com uma seringa conectada diretamente ao angiocateter que foi colocado por via intravenosa. Para evitar a hemólise, o sangue será transferido sem agulha para um vacutainer cuja tampa foi removida. A parte superior do vacutainer será substituída e os espécimes rotulados com o nome do estudo, o número de identificação do estudo do sujeito, o número da amostra e a data. Os sangues dos dois primeiros pontos de tempo serão mantidos refrigerados até que a amostra final seja obtida no pós-operatório. As amostras de sangue serão transportadas para o Laboratório de Pesquisa em Saúde Interprofissional do Instituto de Medicina Complementar e Alternativa/Escola de Profissões Relacionadas à Saúde dentro do Departamento de Ciências Clínicas de Laboratório (nível G, Bergen Building, 65 Bergen St., Newark). Serão centrifugados, retirados os soros, aliquotados e armazenados a -80C até a análise.

Análise laboratorial As amostras serão analisadas quanto aos níveis de cortisol, proteínas C-reativas e citocinas interleucina (IL)-1α, IL-1β, IL-1ra, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 e TNF-α, por métodos apropriados, incluindo ELISA ou tecnologia de esferas fluorescentes multiplex. Todas as amostras serão processadas em duplicata com placas e reagentes do mesmo lote. Além disso, testaremos hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), glicose e insulina para avaliar a resposta ao estresse. Quaisquer amostras que variem mais de 15% entre as duplicatas serão repetidas.