¿Es necesaria la sonda nasogástrica después de la duodenopancreatectomía?

El estudio se iniciará solo después de la aprobación del Comité de Ética del Hospital Universitario Nacional de Taiwán y se obtendrá la hoja de consentimiento de todos los pacientes incluidos.

Se incluirán en este estudio a los pacientes que tengan previsto someterse a DP en el Hospital Universitario Nacional de Taiwán después de obtener su hoja de consentimiento. Los pacientes con cirugía de emergencia, antecedentes de irradiación abdominal u operación serán excluidos del estudio. La DP se realizará como se describió anteriormente, incluida la alimentación por sonda de gastrostomía. El tipo de cirugía (conservadora de píloro o DP estándar) y el tipo de manejo del muñón pancreático (pancreaticoyeyunostomía o pancreaticogastrostomía) quedarán a discreción de los cirujanos.

Los pacientes incluidos serán aleatorizados en un grupo con tubo y un grupo de control sin tubo. A los pacientes en el grupo de sonda se les insertará una sonda nasogástrica de 14 o 16 French antes de la operación. Para los pacientes en los grupos con y sin sonda, la alimentación enteral se iniciará de forma rutinaria dentro de las 24 h posteriores a la operación y consistirá en 480 ml (20 ml/h de forma continua) de solución de nutrición enteral comercialmente disponible, con una proporción de calorías a mililitros. de 1:1 y relación glucosa/lípidos de 70:30. La tasa de entrega se incrementará progresivamente en 10 ml/día hasta que se alcance la meta de nutrición completa (25 kcal/kg). La nutrición enteral se reducirá y posteriormente se interrumpirá cuando el paciente sea capaz de ingerir una cantidad suficiente de alimentos. (al menos 1.500 kcal/día) sin vómitos. En algunos pacientes, las tasas de alimentación se reducirán o interrumpirán como resultado de síntomas abdominales significativos después del avance a soporte enteral completo a través de la sonda de yeyunostomía en los primeros días posoperatorios. En ese momento, muchos comenzaban dietas orales y, por lo tanto, la alimentación por yeyunostomía no se incrementó o incluso se suspendió. Se recomendará a los pacientes que no pudieron reanudar la ingesta oral que mantengan o aumenten la alimentación enteral hasta el nivel del objetivo de nutrición.

Para los pacientes del grupo sin sonda, después de la primera expulsión de flatos, se permitirá que el paciente beba 300-500 mL de líquidos, y luego se le dará una dieta blanda durante 2 días. Si lo tolera bien, se le darán cantidades crecientes de alimentos sólidos. La SNG se reinsertará si el paciente vomita posteriormente un volumen de más de 300 ml en más de una ocasión. Las sondas reinsertadas se retirarán si el reflujo es inferior a 200 ml cada 24 h y se intentará de nuevo la alimentación oral (inicialmente con dieta líquida).

Para los pacientes en el grupo de sonda, la sonda nasogástrica se retirará simultáneamente cuando se retira la sonda endotraqueal. Después de la primera expulsión de flatos, se le permitirá al paciente beber 300-500 mL de líquidos, y luego se le dará una dieta blanda durante 2 días. Si lo tolera bien, se le darán cantidades crecientes de alimentos sólidos. La SNG se reinsertará si el paciente vomita posteriormente un volumen de más de 300 ml en más de una ocasión. Las sondas reinsertadas se retirarán si el reflujo es inferior a 200 ml cada 24 h y se intentará de nuevo la alimentación oral (inicialmente con dieta líquida).

Los miembros del personal quirúrgico que no participen en el ensayo registrarán las complicaciones posoperatorias. El curso postoperatorio de cada paciente será monitoreado de cerca. Se registrará el día del paso de los flatos y la ingesta de alimentos por vía oral, la duración de la descompresión por sonda nasogástrica o nasoyeyunal y la duración de la estancia hospitalaria. Se anotarán la mortalidad, las complicaciones abdominales, las complicaciones pulmonares (neumonía, atelectasia), la fiebre posoperatoria, las náuseas y los vómitos, la inserción o reinserción de la sonda y la incomodidad de la sonda (dolor de oído, dolor nasal, dolor al tragar). Según la recomendación del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), la gastroparesia se definirá como la necesidad de una SNG durante > 3 días o la necesidad de reinsertar la SNG por vómitos persistentes después de la cirugía. La gravedad de la gastroparesia se clasificará según la definición de ISGPS como grado A: se requiere SNG durante 4 a 7 días o reinserción después del día postoperatorio (POD) 3 o incapacidad para tolerar la ingesta oral sólida por POD 7; grado B: se requiere SNG durante 8 a 14 días o incapacidad para tolerar la ingesta oral sólida al POD 14; grado C: NGT requerido por >14 días o incapacidad para tolerar alimentos sólidos por POD 21. Nuevamente, de acuerdo con la definición del Grupo de Estudio Internacional, la fístula pancreática posoperatoria se definirá como la salida a través de un drenaje colocado quirúrgicamente (o un drenaje percutáneo colocado posteriormente) de cualquier volumen medible de líquido de drenaje en o después del POD 3, con un contenido de amilasa superior a tres veces el valor sérico normal superior. El sangrado posoperatorio también se calificará utilizando las definiciones de ISGPS. Todas las complicaciones infecciosas se comprobarán mediante análisis microbiológicos y fluido positivo.

Para comparar los grupos de control y modificado, todas las complicaciones quirúrgicas se clasificarán adicionalmente por gravedad utilizando un nuevo sistema de clasificación propuesto por Dindo et al. En resumen, las complicaciones de grado I y II incluyen solo deterioros menores del curso posoperatorio normal que pueden tratarse con medicamentos, transfusiones de sangre, fisioterapia y aporte nutricional. Las complicaciones de grado III requieren tratamiento intervencionista. Las complicaciones de grado IV son potencialmente mortales y requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos. La muerte es la única complicación de grado V. Las complicaciones de grado I y II se clasificarán como menores y las de grado III, IV y V como mayores.

El objetivo primario de comparación será la diferencia en el curso posoperatorio determinado por variables continuas (tiempo hasta la primera expulsión de gases, primera ingesta oral, duración de las perfusiones posoperatorias y estancia hospitalaria después de la operación).