Ensayo de implementación de prácticas basadas en la evidencia para los trastornos del estado de ánimo

El objetivo de este ensayo de implementación es evaluar la implementación de prácticas basadas en la evidencia para el trastorno bipolar y la depresión resistente al tratamiento en pequeños centros de salud rurales calificados por el gobierno federal. Las prácticas basadas en la evidencia fueron elegidas y adaptadas por los proveedores y pacientes del Centro de Salud en consulta con expertos clínicos. Las prácticas basadas en la evidencia incluyen: la detección y el diagnóstico del trastorno bipolar, la prescripción de uno de los cinco estabilizadores del estado de ánimo, la terapia cognitiva conductual en línea (Beating the Blues), el apoyo de pares en línea (Depression and Bipolar Support Alliance), la gestión colaborativa de la atención y la tele -consulta de psiquiatría. Estas prácticas basadas en la evidencia se eligieron en función de la solidez de la evidencia de la investigación y la viabilidad de la implementación en pequeñas clínicas primarias que atienden a una población de pacientes rurales de bajos ingresos. Los proveedores pueden elegir usar todas, algunas o ninguna de las prácticas basadas en evidencia con sus pacientes. Los pacientes pueden elegir adherirse a todas, algunas o ninguna de las recomendaciones de tratamiento prescritas por su proveedor.

Se utilizará un diseño de estudio cuasi-experimental. Hay Centros de Salud Federalmente Calificados que participan en la Prueba de Implementación. Cada Centro de Salud Federalmente Calificado eligió una clínica de implementación y una clínica de control. Se inscribirán pacientes de las clínicas de implementación y control y los resultados se compararán durante el período de tres meses posterior a la inscripción. Los resultados de la implementación se basan en el marco "RE-AIM" e incluyen: alcance, adopción, implementación-fidelidad y eficacia. El alcance representa la proporción de pacientes que reciben prácticas basadas en la evidencia. El alcance se compilará a nivel del paciente. La adopción representa la proporción de proveedores que brindan prácticas basadas en evidencia. La adopción del proveedor se recopilará a nivel del proveedor de atención primaria. Implementación-Fidelidad representa si las prácticas basadas en evidencia se están entregando según lo previsto. La implementación se compilará a nivel del paciente. La eficacia representa la mejoría clínica experimentada por los pacientes. La eficacia se compilará a nivel del paciente. Los datos se recopilarán a partir de la revisión de las historias clínicas y las encuestas de los pacientes se administrarán mediante un sistema telefónico de respuesta de voz interactiva.

Habrá tres muestras. La muestra completa estará formada por todos los pacientes que tengan un resultado positivo para la depresión en la herramienta de evaluación del Cuestionario de salud del paciente (PHQ9) durante el período de inscripción de 9 meses. El PHQ9 se utiliza para evaluar de forma rutinaria a los pacientes en busca de depresión en las clínicas participantes. Se espera que la muestra completa incluya aproximadamente 2400 pacientes. La muestra de depresión bipolar estará formada por pacientes que tengan un resultado positivo para la depresión, un resultado positivo para el trastorno bipolar (en el CIDI) y que brinden su consentimiento informado para recopilar datos primarios. La muestra de depresión resistente al tratamiento estará formada por pacientes con un resultado positivo para la depresión, un resultado negativo para el trastorno bipolar, a los que se les recetó actualmente un antidepresivo y que dieron su consentimiento informado para recopilar datos primarios. El objetivo del criterio de inclusión "actualmente prescrito un antidepresivo" es identificar a los pacientes que no responden al tratamiento. Este criterio de inclusión se determinará a partir de la revisión de las fichas. Esperamos que aproximadamente 40 pacientes de cada uno de los seis Centros de Salud Calificados Federalmente (dos clínicas por sistema) sean elegibles para las muestras de Depresión Bipolar y Depresión Resistente al Tratamiento y den su consentimiento informado. Por lo tanto, se espera que el tamaño combinado de las muestras de depresión bipolar y depresión resistente al tratamiento sea de 240.

El personal de evaluación del Centro de Salud evaluará las diferencias en los resultados de los pacientes en los sitios de implementación y control utilizando análisis de regresión logística y mínimos cuadrados ordinarios que controlarán las características demográficas. En comparación con los pacientes en los sitios de control, planteamos la hipótesis de que los pacientes con una prueba de detección de depresión positiva en los sitios de implementación tendrán más probabilidades de ser evaluados para el trastorno bipolar que los pacientes en los sitios de control. Con los datos de revisión de expedientes automatizados de 2400 pacientes, tendremos un poder del 84 % para detectar una diferencia del 5 % (por ejemplo, 25 % frente a 20 %) en las tasas de detección del trastorno bipolar. En comparación con los pacientes en los sitios de control, planteamos la hipótesis de que los pacientes de la muestra de trastorno bipolar en los sitios de implementación tendrán más probabilidades de recibir un diagnóstico bipolar, recibir una receta para un estabilizador del estado de ánimo, participar en terapia cognitiva conductual en línea, participar en apoyo de pares, recibir gestión de atención colaborativa, tener una consulta de telepsiquiatría, experimentar una mejoría de los síntomas de depresión y reportar una mayor satisfacción. Para la Muestra de Trastorno Bipolar, planeamos inscribir aproximadamente 20 pacientes de cada uno de los seis Centros de Salud Calificados Federalmente (dos clínicas por sistema) y esperamos al menos una tasa de seguimiento del 75 % (n=90), lo que nos dará un 79 % potencia para detectar una diferencia del 25 % (p. ej., 15 % frente a 40 %) en los resultados específicos del trastorno bipolar (p. ej., diagnóstico de trastorno bipolar). En comparación con los pacientes en los sitios de control, planteamos la hipótesis de que los pacientes en la muestra de depresión resistente al tratamiento en los sitios de implementación tendrán más probabilidades de cambiar su receta de antidepresivos, participar en terapia cognitiva conductual en línea, participar en apoyo de pares en línea, recibir colaboración gestión de la atención, tener una consulta de telepsiquiatría, experimentar una mejoría de los síntomas de depresión y reportar una mayor satisfacción. Para la Muestra de Depresión Resistente al Tratamiento, planeamos inscribir aproximadamente 20 pacientes de cada uno de los seis Centros de Salud Calificados Federalmente (dos clínicas por sistema) y esperamos al menos una tasa de seguimiento del 75% (n=90), lo que nos dará 79 % de poder para detectar una diferencia del 25 % (p. ej., 15 % frente a 40 %) en los resultados específicos de la depresión resistente al tratamiento (p. ej., cambio en la prescripción de antidepresivos). Para la muestra combinada de trastorno bipolar y la muestra de depresión resistente al tratamiento, planeamos inscribir aproximadamente 40 pacientes de cada uno de los seis centros de salud calificados federalmente (dos clínicas por sistema) y esperamos una tasa de seguimiento de al menos el 75 % (n=180), lo que nos dará un poder del 87 % para detectar una diferencia del 15 % (p. ej., 25 % frente a 40 %) en los resultados transdiagnósticos (p. ej., satisfacción).