Próba wdrożenia praktyk opartych na dowodach dotyczących zaburzeń nastroju

Celem tej próby wdrożeniowej jest ocena wdrażania opartych na dowodach praktyk dotyczących choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji opornej na leczenie w małych wiejskich federalnych ośrodkach zdrowia. Praktyki oparte na dowodach zostały wybrane i dostosowane przez pracowników Centrum Zdrowia i pacjentów w porozumieniu z ekspertami klinicznymi. Praktyki oparte na dowodach obejmują: badania przesiewowe i diagnozowanie choroby afektywnej dwubiegunowej, przepisywanie jednego z pięciu stabilizatorów nastroju, terapię poznawczo-behawioralną on-line (Beating the Blues), wsparcie rówieśników on-line (Depression and Bipolar Support Alliance), wspólne zarządzanie opieką i tele -konsultacja psychiatryczna. Te praktyki oparte na dowodach zostały wybrane w oparciu o siłę dowodów naukowych i wykonalność wdrożenia w małych przychodniach podstawowych obsługujących populację pacjentów wiejskich o niskich dochodach. Dostawcy mogą zdecydować się na stosowanie wszystkich, dowolnych lub żadnych praktyk opartych na dowodach u swoich pacjentów. Pacjenci mogą zdecydować się na przestrzeganie wszystkich, dowolnych lub żadnych zaleceń dotyczących leczenia przepisanych przez ich dostawcę.

Zastosowany zostanie quasi-eksperymentalny projekt badania. W próbie wdrożeniowej uczestniczą federalne ośrodki zdrowia. Każde Federalnie Kwalifikowane Centrum Zdrowia wybrało jedną klinikę wdrożeniową i jedną klinikę kontrolną. Pacjenci będą rejestrowani zarówno z klinik wdrożeniowych, jak i kontrolnych, a wyniki będą porównywane przez okres trzech miesięcy po rejestracji. Wyniki wdrożenia oparte są na ramach „RE-AIM” i obejmują: zasięg, przyjęcie, wierność wdrożenia i skuteczność. Zasięg reprezentuje odsetek pacjentów, którzy otrzymują praktyki oparte na dowodach. Zasięg zostanie skompilowany na poziomie pacjenta. Adopcja oznacza odsetek dostawców oferujących praktyki oparte na dowodach. Adopcja świadczeniodawcy zostanie opracowana na poziomie świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej. Implementation-Fidelity oznacza, czy praktyki oparte na dowodach są dostarczane zgodnie z zamierzeniami. Implementacja zostanie skompilowana na poziomie pacjenta. Skuteczność oznacza poprawę kliniczną doświadczaną przez pacjentów. Skuteczność zostanie skompilowana na poziomie pacjenta. Dane będą zbierane z przeglądu wykresów, a ankiety pacjentów będą zarządzane przez system telefoniczny Interactive Voice Response.

Będą trzy próbki. Pełna próba będzie obejmowała wszystkich pacjentów, którzy uzyskali pozytywny wynik badania przesiewowego w kierunku depresji w narzędziu przesiewowym Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta (PHQ9) podczas 9-miesięcznego okresu rejestracji. PHQ9 jest używany do rutynowego badania przesiewowego pacjentów pod kątem depresji w uczestniczących klinikach. Oczekuje się, że pełna próba obejmie około 2400 pacjentów. Próbka z depresją dwubiegunową będzie obejmowała pacjentów z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego w kierunku depresji, z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej (na podstawie CIDI) oraz wyrażających świadomą zgodę na zebranie danych pierwotnych. Próbka depresji opornej na leczenie będzie obejmowała pacjentów z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego w kierunku depresji, z wynikiem negatywnym w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej, obecnie przepisanym lekiem przeciwdepresyjnym i wyrażającym świadomą zgodę na gromadzenie danych pierwotnych. Celem kryterium włączenia „obecnie przepisany lek przeciwdepresyjny” jest zidentyfikowanie pacjentów, którzy nie reagują na leczenie. To kryterium włączenia zostanie określone na podstawie przeglądu wykresów. Oczekujemy, że około 40 pacjentów z każdego z sześciu Federalnie Kwalifikowanych Centrów Zdrowia (dwie kliniki na system) będzie kwalifikować się do pobierania próbek Depresji Dwubiegunowej i Depresji Opornej na Leczenie oraz do wyrażenia świadomej zgody. W związku z tym oczekuje się, że łączny rozmiar próbek z depresją dwubiegunową i depresją oporną na leczenie wyniesie 240.

Personel oceniający Centrum Zdrowia przetestuje różnice w wynikach pacjentów w miejscach wdrożenia i kontroli, stosując zwykłe analizy najmniejszych kwadratów i regresji logistycznej, które będą kontrolować cechy demograficzne. W porównaniu z pacjentami w miejscach kontrolnych stawiamy hipotezę, że pacjenci z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego depresji w miejscach wdrożeń będą bardziej podatni na badania przesiewowe w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej niż pacjenci w miejscach kontrolnych. Dzięki zautomatyzowanemu przeglądowi danych 2400 pacjentów będziemy mieli 84% mocy, aby wykryć 5% (np. 25% w porównaniu z 20%) różnicą we wskaźnikach badań przesiewowych choroby afektywnej dwubiegunowej. W porównaniu z pacjentami w ośrodkach kontrolnych stawiamy hipotezę, że pacjenci z próby choroby afektywnej dwubiegunowej w ośrodkach wdrożeniowych będą bardziej skłonni do diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej, przepisania stabilizatora nastroju, zaangażowania się w terapię poznawczo-behawioralną on-line, zaangażowania się on-line wsparcie rówieśnicze, otrzymać wspólne zarządzanie opieką, skorzystać z telekonsultacji psychiatrycznych, doświadczyć poprawy objawów depresji i zgłosić większą satysfakcję. W przypadku próby choroby afektywnej dwubiegunowej planujemy zarejestrować około 20 pacjentów z każdego z sześciu federalnie kwalifikowanych ośrodków zdrowia (dwie kliniki na system) i oczekujemy co najmniej 75% wskaźnika obserwacji (n=90), co da nam 79% zdolność wykrywania 25% (np. 15% vs. 40%) różnicy w wynikach specyficznych dla choroby afektywnej dwubiegunowej (np. zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową). W porównaniu z pacjentami w ośrodkach kontrolnych stawiamy hipotezę, że pacjenci z próby depresji odpornej na leczenie w ośrodkach wdrożeniowych będą bardziej skłonni do zmiany recepty na lek przeciwdepresyjny, zaangażowania się w terapię poznawczo-behawioralną on-line, zaangażowania się w wsparcie rówieśników on-line, otrzymania współpracy zarządzania opieką, odbyć telekonsultację psychiatryczną, odczuwać poprawę objawów depresji i zgłaszać większą satysfakcję. W przypadku próby depresji opornej na leczenie planujemy zarejestrować około 20 pacjentów z każdego z sześciu federalnie kwalifikowanych ośrodków zdrowia (dwie kliniki na system) i oczekujemy co najmniej 75% wskaźnika obserwacji (n=90), co da nam 79 % mocy do wykrycia 25% (np. 15% vs. 40%) różnicy w wynikach specyficznych dla depresji lekoopornej (np. zmiana recepty na lek przeciwdepresyjny). W przypadku połączonej próbki choroby afektywnej dwubiegunowej i próby depresji odpornej na leczenie planujemy zarejestrować około 40 pacjentów z każdego z sześciu federalnie kwalifikowanych ośrodków zdrowia (dwie kliniki na system) i oczekujemy co najmniej 75% wskaźnika obserwacji (n=180), co da nam 87% mocy do wykrycia 15% (np. 25% vs 40%) różnicy w wynikach transdiagnostycznych (np. satysfakcji).