Implementeringsprövning av evidensbaserad praxis för humörstörningar

Syftet med denna implementeringsprövning är att utvärdera implementeringen av evidensbaserad praxis för bipolär sjukdom och behandlingsresistent depression i små federalt kvalificerade hälsocenter på landsbygden. De evidensbaserade metoderna valdes och anpassades av vårdcentraler och patienter i samråd med kliniska experter. De evidensbaserade metoderna inkluderar: screening för och diagnostisering av bipolär sjukdom, förskrivning av en av fem humörstabilisatorer, online kognitiv beteendeterapi (Beating the Blues), online-kamratstöd (Depression and Bipolar Support Alliance), collaborative care management och tele -psykiatrikonsultation. Dessa evidensbaserade metoder valdes baserat på styrkan i forskningsbevisen och genomförbarheten av implementering i små primära kliniker som betjänar en låginkomstpatientpopulation på landsbygden. Leverantörer kan välja att använda alla, någon eller ingen av de evidensbaserade metoderna med sina patienter. Patienter kan välja att följa alla, vilka som helst eller inga av de behandlingsrekommendationer som läkaren ordinerat.

En kvasi-experimentell studiedesign kommer att användas. Det finns federalt kvalificerade hälsocenter som deltar i implementeringsförsöket. Varje federalt kvalificerat hälsocenter valde en implementeringsklinik och en kontrollklinik. Patienter kommer att registreras från både implementerings- och kontrollkliniker och resultaten kommer att jämföras under tre månadersperioden efter inskrivningen. Implementeringsresultaten baseras på "RE-AIM"-ramverket och inkluderar: räckvidd, adoption, implementeringstrohet och effektivitet. Räckvidd representerar andelen patienter som får evidensbaserad praxis. Räckvidden kommer att sammanställas på patientnivå. Adoption representerar andelen leverantörer som levererar evidensbaserad praxis. Provideradoption kommer att sammanställas på primärvårdsleverantörsnivå. Implementation-Fidelity representerar huruvida de evidensbaserade metoderna levereras som avsett. Implementering kommer att sammanställas på patientnivå. Effektivitet representerar den kliniska förbättring som patienterna upplever. Effektiviteten kommer att sammanställas på patientnivå. Data kommer att samlas in från kartgranskning och patientundersökningar kommer att administreras av ett interaktivt röstsvarstelefonsystem.

Det kommer att finnas tre prover. Det fullständiga provet kommer att vara alla patienter som screenats positiva för depression med hjälp av screeningverktyget Patient Health Questionnaire (PHQ9) under den 9 månader långa registreringsperioden. PHQ9 används för att rutinmässigt screena patienter för depression på deltagande kliniker. Det fullständiga provet förväntas omfatta cirka 2 400 patienter. Provet för bipolär depression kommer att vara patienter som screenar positivt för depression, screenar positivt för bipolär sjukdom (på CIDI) och ger informerat samtycke för att samla in primärdata. Provet för behandlingsresistent depression kommer att vara patienter som screenar positivt för depression, screenar negativt för bipolär sjukdom, ordineras för närvarande ett antidepressivt läkemedel och ger informerat samtycke för att samla in primärdata. Syftet med inklusionskriteriet "för närvarande ordinerat ett antidepressivt medel" är att identifiera patienter som inte svarar på behandlingen. Detta inkluderingskriterium kommer att fastställas från diagramgranskning. Vi förväntar oss att cirka 40 patienter från vart och ett av sex federalt kvalificerade hälsocenter (två kliniker per system) kommer att vara berättigade till proverna för bipolär depression och behandlingsresistent depression och att ge informerat samtycke. Således förväntas den kombinerade storleken på proverna för bipolär depression och behandlingsresistent depression vara 240.

Vårdcentralens utvärderingspersonal kommer att testa skillnader i patientresultat vid implementerings- och kontrollplatser med hjälp av vanliga minsta kvadrater och logistiska regressionsanalyser som kommer att kontrollera för demografiska egenskaper. Jämfört med patienter på kontrollställen, antar vi att patienter med en positiv depressionsskärm vid implementeringsställen kommer att vara mer benägna att screenas för bipolär sjukdom än patienter på kontrollställen. Med automatiserade kartgranskningsdata för 2 400 patienter kommer vi att ha 84 % kraft att upptäcka en skillnad på 5 % (t.ex. 25 % mot 20 %) i screeningfrekvensen för bipolär sjukdom. Jämfört med patienter på kontrollställen, antar vi att patienter i provet för bipolär sjukdom vid implementeringsställena kommer att vara mer benägna att få en bipolär diagnos, ordineras en humörstabilisator, delta i kognitiv beteendeterapi online, delta i online kamratstöd, få samarbetsvård, ha en tele-psykiatrikonsultation, uppleva förbättring av depressionssymptom och rapportera större tillfredsställelse. För provet med bipolär sjukdom planerar vi att registrera cirka 20 patienter från vart och ett av sex federalt kvalificerade hälsocenter (två kliniker per system) och förväntar oss minst 75 % uppföljningsfrekvens (n=90), vilket ger oss 79 % förmåga att upptäcka en skillnad på 25 % (t.ex. 15 % mot 40 %) i specifika utfall för bipolär sjukdom (t.ex. diagnostiserad med bipolär sjukdom). Jämfört med patienter på kontrollställen, antar vi att patienter i provet för behandlingsresistent depression vid implementeringsställen kommer att vara mer benägna att få sina antidepressiva läkemedel ändrade, delta i kognitiv beteendeterapi online, engagera sig i kamratstöd online, få samarbete vårdledning, ha en telepsykiatrikonsultation, uppleva förbättring av depressionssymptom och rapportera större tillfredsställelse. För provet för behandlingsresistent depression planerar vi att registrera cirka 20 patienter från var och en av sex federalt kvalificerade vårdcentraler (två kliniker per system) och förväntar oss en uppföljningsfrekvens på minst 75 % (n=90), vilket ger oss 79 % kraft för att upptäcka en skillnad på 25 % (t.ex. 15 % mot 40 %) i specifika resultat för behandlingsresistent depression (t.ex. ändrad ordination av antidepressiva läkemedel). För det kombinerade provet för bipolär sjukdom och det behandlingsresistenta depressionsprovet planerar vi att registrera cirka 40 patienter från vart och ett av sex federalt kvalificerade vårdcentraler (två kliniker per system) och förväntar oss en uppföljningsfrekvens på minst 75 % (n=180), vilket ger oss 87 % kraft att upptäcka en skillnad på 15 % (t.ex. 25 % mot 40 %) i transdiagnostiska utfall (t.ex. tillfredsställelse).