Implementierungsstudie zu evidenzbasierten Praktiken bei Stimmungsstörungen

Das Ziel dieses Implementierungsversuchs besteht darin, die Implementierung evidenzbasierter Praktiken für bipolare Störungen und behandlungsresistente Depressionen in kleinen ländlichen, staatlich qualifizierten Gesundheitszentren zu bewerten. Die evidenzbasierten Praktiken wurden von Anbietern von Gesundheitszentren und Patienten in Absprache mit klinischen Experten ausgewählt und angepasst. Zu den evidenzbasierten Praktiken gehören: Screening und Diagnose einer bipolaren Störung, Verschreibung eines von fünf Stimmungsstabilisatoren, kognitive Online-Verhaltenstherapie (Beating the Blues), Online-Peer-Support (Depression and Bipolar Support Alliance), kollaboratives Pflegemanagement und Tele -psychiatrische Beratung. Diese evidenzbasierten Praktiken wurden aufgrund der Stärke der Forschungsergebnisse und der Machbarkeit der Implementierung in kleinen Primärkliniken ausgewählt, die eine ländliche Patientengruppe mit niedrigem Einkommen versorgen. Anbieter können sich dafür entscheiden, alle, einige oder keine der evidenzbasierten Praktiken bei ihren Patienten anzuwenden. Patienten können sich dafür entscheiden, alle, einige oder keine der von ihrem Arzt verordneten Behandlungsempfehlungen einzuhalten.

Es wird ein quasi-experimentelles Studiendesign verwendet. An der Implementierungsstudie nehmen staatlich qualifizierte Gesundheitszentren teil. Jedes staatlich qualifizierte Gesundheitszentrum wählte eine Implementierungsklinik und eine Kontrollklinik. Patienten werden sowohl aus Implementierungs- als auch aus Kontrollkliniken rekrutiert und die Ergebnisse werden für den Zeitraum von drei Monaten nach der Rekrutierung verglichen. Die Umsetzungsergebnisse basieren auf dem „RE-AIM“-Framework und umfassen: Reichweite, Akzeptanz, Umsetzungstreue und Wirksamkeit. Die Reichweite stellt den Anteil der Patienten dar, die evidenzbasierte Behandlungen erhalten. Die Reichweite wird auf Patientenebene erhoben. Die Akzeptanz stellt den Anteil der Anbieter dar, die evidenzbasierte Praktiken anbieten. Die Anbieterakzeptanz wird auf der Ebene der primären Gesundheitsdienstleister erfasst. Die Implementierungstreue gibt an, ob die evidenzbasierten Praktiken wie beabsichtigt umgesetzt werden. Die Umsetzung wird auf Patientenebene erarbeitet. Die Wirksamkeit stellt die klinische Verbesserung dar, die Patienten erfahren. Die Wirksamkeit wird auf Patientenebene erhoben. Daten werden aus der Diagrammüberprüfung gesammelt und Patientenbefragungen werden über ein interaktives Voice-Response-Telefonsystem verwaltet.

Es wird drei Proben geben. Die vollständige Stichprobe besteht aus allen Patienten, die im Screening-Tool „Patientengesundheitsfragebogen (PHQ9)“ während des 9-monatigen Anmeldezeitraums positiv auf Depressionen getestet wurden. Der PHQ9 wird in teilnehmenden Kliniken zur routinemäßigen Untersuchung von Patienten auf Depressionen eingesetzt. Die vollständige Stichprobe wird voraussichtlich etwa 2.400 Patienten umfassen. Bei der Stichprobe für bipolare Depressionen handelt es sich um Patienten, die ein positives Screening auf Depressionen, ein positives Screening auf eine bipolare Störung (auf dem CIDI) und eine Einverständniserklärung zur Erhebung primärer Daten vorlegen. Bei der Stichprobe für behandlungsresistente Depressionen handelt es sich um Patienten mit positivem Screening auf Depression, negativem Screening auf bipolare Störung, denen derzeit ein Antidepressivum verschrieben wurde und die eine Einverständniserklärung zur Erhebung primärer Daten abgegeben haben. Der Zweck des Einschlusskriteriums „derzeit ein Antidepressivum verschrieben“ besteht darin, Patienten zu identifizieren, die nicht auf die Behandlung ansprechen. Dieses Einschlusskriterium wird anhand der Diagrammüberprüfung ermittelt. Wir gehen davon aus, dass etwa 40 Patienten aus jedem der sechs staatlich qualifizierten Gesundheitszentren (zwei Kliniken pro System) für die Proben zur bipolaren Depression und behandlungsresistenten Depression in Frage kommen und eine Einverständniserklärung abgeben. Daher wird erwartet, dass die kombinierte Größe der Stichproben von bipolarer Depression und behandlungsresistenter Depression 240 beträgt.

Das Bewertungspersonal des Gesundheitszentrums testet Unterschiede in den Patientenergebnissen an Implementierungs- und Kontrollstandorten mithilfe gewöhnlicher kleinster Quadrate und logistischer Regressionsanalysen, die die demografischen Merkmale kontrollieren. Im Vergleich zu Patienten an Kontrollstandorten gehen wir davon aus, dass Patienten mit einem positiven Depressionsscreening an Implementierungsstandorten eher auf bipolare Störungen untersucht werden als Patienten an Kontrollstandorten. Mit automatisierten Diagrammüberprüfungsdaten für 2.400 Patienten verfügen wir über eine 84-prozentige Aussagekraft, um einen Unterschied von 5 % (z. B. 25 % gegenüber 20 %) in den Screening-Raten für bipolare Störungen festzustellen. Im Vergleich zu Patienten an Kontrollstandorten gehen wir davon aus, dass Patienten in der Stichprobe der bipolaren Störung an Implementierungsstandorten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine bipolare Diagnose erhalten, ein Stimmungsstabilisator verschrieben wird, an einer kognitiven Online-Verhaltenstherapie teilnimmt und sich online engagiert Unterstützung durch Gleichaltrige, ein kooperatives Pflegemanagement, eine telepsychiatrische Beratung, eine Verbesserung der Depressionssymptome und eine größere Zufriedenheit. Für die Stichprobe der bipolaren Störung planen wir, etwa 20 Patienten aus jedem der sechs staatlich qualifizierten Gesundheitszentren (zwei Kliniken pro System) aufzunehmen und erwarten eine Nachbeobachtungsrate von mindestens 75 % (n = 90), was uns 79 % ergibt. Fähigkeit, einen Unterschied von 25 % (z. B. 15 % gegenüber 40 %) in den spezifischen Ergebnissen einer bipolaren Störung zu erkennen (z. B. Diagnose einer bipolaren Störung). Im Vergleich zu Patienten an Kontrollstandorten gehen wir davon aus, dass bei Patienten in der Stichprobe behandlungsresistenter Depressionen an Implementierungsstandorten die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass ihre Antidepressivum-Verschreibung geändert wird, sie an einer kognitiven Online-Verhaltenstherapie teilnehmen, sich an Online-Peer-Unterstützung beteiligen und Zusammenarbeit erhalten Pflegemanagement, nehmen an einer telepsychiatrischen Beratung teil, erleben eine Verbesserung der Depressionssymptome und berichten von größerer Zufriedenheit. Für die Stichprobe behandlungsresistenter Depressionen planen wir die Aufnahme von etwa 20 Patienten aus jedem der sechs staatlich qualifizierten Gesundheitszentren (zwei Kliniken pro System) und erwarten eine Nachbeobachtungsrate von mindestens 75 % (n = 90), was uns 79 ergibt % Leistung, um einen Unterschied von 25 % (z. B. 15 % gegenüber 40 %) in den spezifischen Ergebnissen einer behandlungsresistenten Depression zu erkennen (z. B. Änderung der Antidepressivum-Verschreibung). Für die kombinierte Stichprobe „Bipolare Störung“ und „Behandlungsresistente Depression“ planen wir die Aufnahme von etwa 40 Patienten aus jedem der sechs staatlich qualifizierten Gesundheitszentren (zwei Kliniken pro System) und erwarten eine Nachbeobachtungsrate von mindestens 75 % (n=180). Dies gibt uns eine Aussagekraft von 87 %, um einen Unterschied von 15 % (z. B. 25 % gegenüber 40 %) in den transdiagnostischen Ergebnissen (z. B. Zufriedenheit) zu erkennen.