Desarrollo y evaluación de un modelo comunitario de atención antirretroviral (ARTCo-ops)

Acceso universal al TAR: desde 2003 ha habido un esfuerzo internacional concertado para aumentar el acceso al TAR para las personas infectadas por el VIH que viven en países de ingresos bajos y medianos.[1-6] A pesar del aumento sustancial en el número de personas que reciben TAR en SSA, a fines de 2010 solo el 49 % de las 10 400 000 personas que necesitaban TAR estaban recibiendo tratamiento.[7-8] Esto está muy por debajo de la meta de acceso universal al TAR de ≥80 % de las personas que necesitan tratamiento.[2] Dado que SSA controla solo el 3 % de los proveedores de atención médica del mundo y contribuye con solo el 1 % de los gastos globales de atención médica, una barrera importante para alcanzar este objetivo es la profunda escasez de recursos de infraestructura, más específicamente, personal médico capacitado.[9 -10] Con respecto a Kenia, la OMS estima que el país solo podrá proporcionar el 25 % de los 240 000 médicos necesarios para atender a la población del país para 2015.[11] Las nuevas iniciativas que se están considerando, como "Prueba y tratamiento", la opción B+ (TAR para todas las mujeres embarazadas con mantenimiento de por vida) y el tratamiento de parejas índice dentro de relaciones discordantes con el VIH, pondrán a prueba aún más a la fuerza laboral de atención médica que ya está sobrecargada.[12-22] Como tal, a menos que se puedan desarrollar nuevos modelos de atención que requieran menos recursos de los proveedores de atención médica y al mismo tiempo mantener resultados óptimos para los pacientes, el objetivo del acceso universal es inalcanzable.

Retención en la atención: las altas tasas de deserción del programa en SSA hacen que lograr el acceso universal sea aún más complejo. Un metanálisis de los programas de atención del VIH en entornos con recursos limitados estimó que las tasas de deserción a uno y dos años (definidas como muerte o pérdidas durante el seguimiento (LTFU)) eran del 22,6 % (rango 7-45 %) y del 25 % ( 11-32%), respectivamente.[23] De estos, aproximadamente el 41% fueron confirmados muertos y el 59% fueron LTFU. Los pacientes LTFU representan resultados heterogéneos que incluyen la muerte, la atención en otro lugar y la desvinculación de la atención.[24] Los pacientes que no reciben atención tienen un alto riesgo de morbilidad, mortalidad y transmisión del VIH.[25-29] A pesar de la conveniencia de brindar servicios de extensión a todos los pacientes LTFU, el costo de dichos programas con frecuencia se produce a expensas de expandir el acceso al TAR. La accesibilidad geográfica (distancia a la clínica y costos de transporte) y la escasez de personal de atención médica (tiempos de espera excesivos en la clínica) son barreras documentadas para la retención.[24-25,30-35] Como tal, el modelo de atención de TAR óptimo en entornos con recursos limitados debería minimizar la LTFU mediante reducciones en el tiempo y los costos de transporte, así como también la reducción del tiempo de espera en la clínica.

Cambio de tareas: en respuesta a la grave escasez de trabajadores de atención de la salud en África Subsahariana, la OMS y otras organizaciones han abogado por el cambio de tareas a trabajadores de atención de la salud de cuadros inferiores y personas no profesionales, incluidas las personas que viven con el VIH (PVVIH), a fin de maximizar el acceso de los pacientes. al ART.[36-39] Tales estrategias reducen los requisitos de recursos médicos, permiten la administración descentralizada de TAR y mejoran la retención de pacientes.[26,40-50] Médicos Sin Fronteras (MSF) ha desarrollado un modelo de atención que permite a las PVVS convertirse en participantes activos de su propia atención y la atención de otros miembros de la comunidad.[49] formó con éxito grupos comunitarios de TAR (CAG) para facilitar la distribución de TAR, promover la adherencia, brindar apoyo social y monitorear el estado clínico. Durante las reuniones grupales mensuales, se eligió a un miembro del CAG para que representara a cada grupo en la clínica, donde se discutió el estado de cada miembro y se recogió el suministro mensual de TAR del grupo. La retención fue excepcionalmente alta, ya que el 97,5 % de los pacientes permanecieron en tratamiento durante un período de seguimiento medio de 12,9 meses (rango de 8,5 a 14 meses).

Costo-efectividad: Los estudios de costo a nivel de sitio de los servicios de atención del VIH han demostrado que los costos de recursos humanos son una determinación importante de los costos de ampliación del tratamiento y, como tal, respaldan las recomendaciones para el cambio de tareas.[51-53] A pesar de esto, solo unos pocos estudios de costo y rentabilidad evaluaron modelos alternativos de administración de TARV.[54-59]

Justificación del estudio:

Este estudio propone refinar y probar un modelo de atención del VIH que utiliza CHW y PLWHIV que participan en su propia atención. El modelo tradicional de atención de ART requiere que los pacientes asistan mensualmente a visitas clínicas cada 4 meses realizadas por un médico, un oficial clínico (CO) o una enfermera. Este modelo utiliza importantes recursos de tiempo de los trabajadores de la salud y los pacientes, recursos monetarios de los pacientes para viajar y es un modelo de atención desconectado de la comunidad local. Esta propuesta cambia el paradigma de la supervisión intensiva basada en clínicas de la entrega de TARV al monitoreo por parte de grupos cooperativos comunitarios (Cooperativas ART). Creemos que este modelo innovador: 1) disminuirá la cantidad de recursos de los trabajadores de la salud necesarios para brindar atención del VIH; 2) disminuirá los costos; 3) mejorará la retención en la atención; y 4) aumentará el acceso a TAR y 5) mantendrá la durabilidad de un Régimen de TAR para pacientes con encuentros de salud limitados. Dado que este modelo utiliza sistemas y partes interesadas que ya están presentes en la comunidad, creemos que es escalable a otros entornos con recursos limitados. Individuos infectados por el VIH identificados durante las iniciativas "Prueba y tratamiento" y un recurso de salud basado en la comunidad para todos los individuos infectados por el VIH (es decir, parejas índice en una relación discordante y mujeres embarazadas).

Uso previsto/potencial de los hallazgos del estudio:

Al lograr los objetivos específicos, anticipamos que desarrollaremos un modelo de atención del VIH que minimizará la cantidad de proveedores de atención médica necesarios para brindar atención del VIH y maximizará los resultados de los pacientes, incluida la durabilidad del régimen de TAR y el compromiso y la retención en la atención. Anticipamos que dicho modelo será escalable a otros entornos en SSA ya que los recursos necesarios para este modelo existen en la mayoría de las comunidades dentro de la región. La adopción de dichos modelos tiene el potencial de permitir una prestación más rentable de atención de TAR en entornos con recursos limitados.

Diseño del estudio/ubicaciones:

Llevaremos a cabo una investigación formativa (evaluación de datos secundarios, FGD y KII) para guiar el desarrollo y perfeccionamiento del modelo ART Co-ops como se propone en el objetivo específico 1. Un ensayo prospectivo aleatorizado comparará los resultados de los sujetos inscritos en el modelo ART Co-ops con aquellos que reciben el estándar de atención en el objetivo específico 3. Este estudio se llevará a cabo en la clínica AMPATH Partnership en Kitale, Kenia, como parte de un programa de atención y tratamiento del VIH que actualmente opera en 108 clínicas en el oeste de Kenia [60-61]. La clínica AMPATH en Kitale actualmente tiene más de 19 000 pacientes inscritos con >12 000 en TAR. Esta es una de las poblaciones clínicas de más rápido crecimiento de AMPATH, lo que la convierte en un sitio ideal para estudiar e implementar el uso de un modelo de atención comunitaria.

Objetivos:

Nuestro objetivo a largo plazo es el desarrollo y la implementación exitosa de un sistema de atención del VIH que pueda facilitar el logro del acceso universal y maximizar la retención en los programas de TAR en SSA. El objetivo principal de esta propuesta es desarrollar y evaluar un modelo de entrega de TAR basado en la comunidad establecido en la plataforma de un grupo de pares infectados por el VIH (Cooperativa de ART) y facilitado por CHW. Nuestra hipótesis central es que la durabilidad del régimen de TAR del paciente (que no requiere cambiar a la segunda línea en caso de falla) seguirá siendo equivalente a la observada en la clínica con regularidad y que los resultados clínicos (como la adherencia a las visitas (visitas a la clínica para el grupo de control y TAR) Co-ops para el grupo de intervención), retención en la atención (recibir atención o ser visto en un grupo de ART Co-op dentro de los 3 meses posteriores a la última visita programada), adherencia al ART (> 90% ART tomado a tiempo)) será similar entre este modelo basado en la comunidad y el estándar de atención. Basamos esta hipótesis en nuestros estudios previos que utilizan el cambio de tareas para brindar atención de TAR, así como en datos recientes de Mozambique [49] sobre el uso de grupos comunitarios de TAR.

Objetivos/Hipótesis:

SA1: Desarrollar un modelo aceptable para extender la atención y el tratamiento del VIH a la comunidad.

H1: La información recopilada a través de los FGD y los KII permitirá refinar el modelo ART Co-op que promoverá la aceptación de la comunidad y los pacientes.

SA2: Desarrollar un modelo sostenible para extender la atención y el tratamiento del VIH a la comunidad.

H2: Las cooperativas ART pueden organizarse y administrarse con la ayuda de CHW.

SA3: Realizar un estudio piloto que compare los resultados de los pacientes inscritos en el programa ART Co-ops con aquellos que reciben atención estándar.

H3a: La adherencia a las visitas de atención del VIH (reuniones del grupo cooperativo y/o visitas a la clínica) y la retención en la atención serán mejores en el grupo de cooperativas de TARV.

H3b: La adherencia al TARV será equivalente entre los grupos. H3c: La durabilidad del régimen de TARV será equivalente entre los grupos. H3d: La calidad de vida percibida por el paciente será mejor en los participantes del grupo ART Co-op.

SA4: Determinar el ahorro de costos y la rentabilidad de las cooperativas ART. H4a: ART Co-ops generará ahorros de costos para los pacientes, así como también para el programa de atención del VIH.

H4b: ART Co-ops será más rentable que el estándar de atención cuando se ve desde la perspectiva del programa.

Enfoque general: Se utilizan una variedad de enfoques en los Objetivos Específicos y sus respectivas hipótesis. El objetivo específico 1 es cualitativo y utiliza la información recopilada de los KII y los FGD para informar los refinamientos en el modelo de ART Co-op necesarios para promover la aceptación de la comunidad y los pacientes y demostrar su sostenibilidad dentro de la comunidad. El objetivo específico 2 está orientado a procesos, lo que permite el montaje de cooperativas ART. El objetivo específico 3 es comparativo, lo que permite una evaluación de los grupos de ART Co-op en comparación con el estándar de atención en cuanto a su capacidad anticipada para mejorar la adherencia a las visitas de atención del VIH y la calidad de vida (QOL) percibida por el paciente, mientras se mantiene una calidad de vida equivalente. nivel de adherencia y durabilidad del régimen ART. El Objetivo Específico 4 es descriptivo, evaluando la rentabilidad de las intervenciones.