Utvikle og vurdere en fellesskapsbasert modell for antiretroviral behandling (ARTCo-ops)

Universell tilgang til ART: Siden 2003 har det vært en samlet internasjonal innsats for å øke tilgangen til ART for HIV-infiserte individer som bor i lav- og mellominntektsland.[1-6] Til tross for den betydelige økningen i antall personer som mottar ART i SSA, mot slutten av 2010 var det bare 49 % av de 10 400 000 personene som hadde behov for ART som mottok behandling.[7-8] Dette er langt under det universelle ART-tilgangsmålet for ≥80 % av de som trenger behandling.[2] Gitt at SSA bare kommanderer 3 % av verdens helseleverandører og bare bidrar til 1 % av de globale helseutgiftene, er en betydelig barriere for å nå dette målet den store mangelen på infrastrukturressurser, mest spesifikt utdannet medisinsk personell.[9 -10] Når det gjelder Kenya, anslår WHO at landet bare vil være i stand til å gi 25 % av de 240 000 legene som trengs for å betjene landets befolkning innen 2015.[11] Nye initiativer under vurdering som "Test and Treat", Alternativ B+ (ART for alle gravide kvinner med livslang vedlikehold) og behandling av indekspartnere innenfor HIV-discordante relasjoner vil ytterligere beskatte den allerede anstrengte helsepersonellstyrken.[12-22] Som sådan, med mindre nye omsorgsmodeller kan utvikles som krever færre helsepersonellressurser og samtidig opprettholde optimale pasientresultater, er målet om universell tilgang uoppnåelig.

Oppbevaring i omsorgen: De høye programavbruddsratene i SSA gjør det enda mer komplisert å oppnå universell tilgang. En metaanalyse av HIV-omsorgsprogrammer i ressursbegrensede omgivelser anslo ett og to års utmattelsesrater (definert som død eller tapt for oppfølging (LTFU)) til å være 22,6 % (spredning 7-45 %) og 25 % ( 11-32 %), henholdsvis.[23] Av disse ble ca. 41 % bekreftet døde og 59 % var LTFU. Pasienter LTFU representerer heterogene utfall inkludert død, i omsorg andre steder, og frigjort fra omsorg. [24] Pasienter som er frigjort fra omsorgen har høy risiko for sykelighet, dødelighet og overføring av HIV. [25-29] Til tross for at det er ønskelig å gi oppsøkende kontakt til alle pasienter med LTFU, går kostnadene for slike programmer ofte på bekostning av utvidet ART-tilgang. Geografisk tilgjengelighet (avstand til klinikk og transportkostnader) og mangel på helsepersonell (overdreven klinikkventetider) er dokumenterte barrierer for oppbevaring.[24-25,30-35] Som sådan bør den optimale ART-pleiemodellen i ressursbegrensede omgivelser minimere LTFU gjennom reduksjoner i transporttid og kostnader, samt redusere klinikkens ventetid.

Oppgaveskifting: Som svar på den alvorlige mangelen på helsepersonell i SSA, har WHO og andre organisasjoner tatt til orde for oppgaveskifting til helsepersonell med lavere ramme og lekindivider, inkludert personer som lever med HIV (PLWHIV), for å maksimere pasientenes tilgang til ART.[36-39] Slike strategier reduserer legeressurskrav, tillater desentralisert ART-levering og forbedrer pasientretensjon. [26,40-50] Leger Uten Grenser (MSF) har utviklet en omsorgsmodell som lar PLWHIV bli aktive deltakere i sin egen omsorg og omsorgen til andre samfunnsmedlemmer.[49]De med suksess dannet Community ART Groups (CAGs) for å lette distribusjon av ART, fremme etterlevelse, gi sosial støtte og overvåke klinisk status. Under månedlige gruppemøter ble et CAG-medlem valgt til å representere hver gruppe på klinikken hvor hvert medlems status ble diskutert og gruppens månedlige ART-forsyning ble hentet. Retensjon var eksepsjonelt høy med 97,5 % pasienter som ble igjen i omsorgen i en median oppfølgingsperiode på 12,9 måneder (spredning 8,5-14 måneder).

Kostnadseffektivitet: Kostnadsstudier på stedsnivå av HIV-omsorgstjenester har vist at kostnadene for menneskelige ressurser er en viktig bestemmelse for oppskaleringskostnadene for behandling og støtter derfor anbefalingene for oppgaveskifting.[51-53] Til tross for dette har bare noen få kostnads- og kostnadseffektivitetsstudier vurdert alternative ART-leveringsmodeller. [54-59]

Begrunnelse for studien:

Denne studien foreslår å forbedre og teste en HIV-omsorgsmodell som bruker CHWs og PLWHIV som deltar i deres egen omsorg. Den tradisjonelle ART-omsorgsmodellen krever at pasienter går månedlig til hvert 4. månedlige klinikkbesøk utført av en lege, klinisk offiser (CO) eller en sykepleier. Denne modellen bruker betydelige tidsressurser for helsearbeidere og pasienter, pasientens økonomiske ressurser for reiser, og er en omsorgsmodell som er koblet fra lokalsamfunnet. Dette forslaget skifter paradigmet fra intensiv klinikkbasert tilsyn med ART-levering til overvåking av fellesskapsbaserte samarbeidsgrupper (ART Co-ops). Vi tror denne innovative modellen vil: 1) redusere mengden helsepersonellressurser som kreves for å gi hiv-omsorg; 2) redusere kostnadene; 3) forbedre oppbevaring i omsorgen; og 4) øke tilgangen til ART og 5) opprettholde holdbarheten til en pasienters ART-regime med begrensede helsemøter. Gitt at denne modellen bruker systemer og interessenter som allerede er tilstede i samfunnet, tror vi at den er skalerbar til andre ressursbegrensede miljøer. ART Co-ops vil gi en logisk inngangsport fra samfunnet til HIV-klinikker for HIV-infiserte individer identifisert under "Test and Treat"-initiativer og en samfunnsbasert helseressurs for alle HIV-infiserte individer (dvs. indekspartnere i et uenig forhold og gravide kvinner).

Tiltenkt/potensiell bruk av studiefunn:

Ved å nå de spesifikke målene forventer vi at vi vil utvikle en modell for HIV-omsorg som vil minimere antallet helsepersonell som trengs for å levere HIV-omsorg, samtidig som vi maksimerer pasientresultatene, inkludert holdbarheten til ART-regimet og engasjement og oppbevaring i omsorgen. Vi forventer at en slik modell vil være skalerbar til andre innstillinger i SSA ettersom ressursene som er nødvendige for denne modellen finnes i de fleste lokalsamfunn i regionen. Adopsjon av slike modeller har potensial til å tillate mer kostnadseffektiv levering av ART-omsorg i ressursbegrensede omgivelser.

Studiedesign/plasseringer:

Vi vil utføre formativ forskning (vurdering av sekundærdata, FGDer og KIIer) for å veilede utviklingen og foredlingen av ART Co-ops-modellen som foreslått i Spesifikt mål 1. En randomisert prospektiv studie vil sammenligne resultatene til forsøkspersoner som er registrert i ART Co-ops-modellen med de som mottar standardbehandling i Spesifikt mål 3. Denne studien vil bli utført ved AMPATH Partnership-klinikken i Kitale, Kenya, en del av et HIV-pleie- og behandlingsprogram som for tiden opererer i 108 klinikker i det vestlige Kenya [60-61]. AMPATH-klinikken i Kitale har for tiden over 19 000 pasienter registrert med >12 000 på ART. Dette er en av AMPATHs raskest voksende klinikkpopulasjoner som gjør det til et ideelt sted for å studere og implementere bruken av en samfunnsomsorgsmodell.

Mål:

Vårt langsiktige mål er utvikling og vellykket implementering av et HIV-omsorgssystem som kan lette oppnåelsen av universell tilgang til og maksimere oppbevaring i ART-programmer i SSA. Hovedmålet med dette forslaget er å utvikle og vurdere en fellesskapsbasert ART-leveringsmodell etablert på plattformen til en HIV-infisert jevnaldrende gruppe (ART Co-op) og tilrettelagt av CHWs. Vår sentrale hypotese er at holdbarheten til pasientens ART-regime (som ikke krever endring til andre linje for svikt) vil forbli lik de som ses på klinikken regelmessig og at klinikkresultater (som overholdelse av besøk (klinikkbesøk for kontrollgruppen og ART) Co-ops for intervensjonsgruppen), oppbevaring i omsorgen (mottar omsorg eller blir sett i en ART Co-op-gruppe innen 3 måneder etter siste planlagte besøk), overholdelse av ART (>90s % ART tatt på tid)) vil bli lik mellom denne fellesskapsbaserte modellen og omsorgsstandarden. Vi baserer denne hypotesen på våre tidligere studier som bruker oppgaveskifting for å gi ART-pleie, samt nyere data fra Mosambik[49] om bruken av fellesskaps ART-grupper.

Mål/hypoteser:

SA1: Utvikle en akseptabel modell for å utvide HIV-omsorg og behandling inn i samfunnet.

H1: Informasjon samlet gjennom FGDer og KIIer vil tillate forbedringer i ART Co-op-modellen som vil fremme fellesskap og pasientaksept.

SA2: Utvikle en bærekraftig modell for å utvide HIV-omsorg og behandling inn i samfunnet.

H2: ART Co-ops kan settes sammen og administreres ved hjelp av CHWs.

SA3: Utfør en pilotstudie som sammenligner resultatene til pasienter som er registrert i ART Co-ops-programmet med de som mottar standardbehandling.

H3a: Tilslutning til HIV-omsorgsbesøk (samarbeidsgruppemøter og/eller klinikkbesøk) og oppbevaring i omsorgen vil bli bedre i ART Co-ops-gruppen.

H3b: Tilslutning til ART vil være likeverdig mellom gruppene. H3c: Holdbarheten til ART-kuren vil være lik mellom gruppene. H3d: Pasientoppfattet livskvalitet vil bli bedre i ART Co-op gruppedeltakerne.

SA4: Bestem kostnadsbesparelsene og kostnadseffektiviteten til ART Co-ops. H4a: ART Co-ops vil generere kostnadsbesparelser for pasienter så vel som HIV-pleieprogrammet.

H4b: ART Co-ops vil være mer kostnadseffektive enn standarden for omsorg sett fra et programperspektiv.

Generell tilnærming: En rekke tilnærminger brukes i de spesifikke målene og deres respektive hypoteser. Spesifikt mål 1 er kvalitativt, og bruker informasjonen som er samlet inn fra KII-er og FGD-er for å informere om forbedringer i ART Co-op-modellen som er nødvendig for å fremme fellesskaps- og pasientaksept og for å bevise dens bærekraft i samfunnet. Spesifikt mål 2 er prosessorientert, noe som gir mulighet for sammenstilling av ART Co-ops. Spesifikt mål 3 er komparativt, og muliggjør en vurdering av ART Co-op-gruppene sammenlignet med standarden for omsorg i deres forventede evne til å forbedre overholdelse av HIV-pleiebesøk og pasientens opplevde livskvalitet (QOL), samtidig som de opprettholder en tilsvarende nivå av overholdelse og holdbarhet av ART-kuren. Spesifikt mål 4 er beskrivende, og evaluerer intervensjonens kostnadseffektivitet.