Entwicklung und Bewertung eines gemeinschaftsbasierten Modells der antiretroviralen Versorgung (ARTCo-ops)

Universeller Zugang zu ART: Seit 2003 gibt es eine konzertierte internationale Anstrengung, um den Zugang zu ART für HIV-infizierte Personen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu verbessern.[1-6] Trotz des erheblichen Anstiegs der Zahl der Menschen, die ART in SSA erhalten, erhielten Ende 2010 nur 49 % der 10.400.000 ART-bedürftigen Menschen eine Behandlung.[7-8] Dies liegt weit unter dem Ziel, ≥80 % der Behandlungsbedürftigen einen universellen ART-Zugang zu ermöglichen.[2] Angesichts der Tatsache, dass SSA nur über 3 % der weltweiten Gesundheitsdienstleister verfügt und nur 1 % der weltweiten Gesundheitsausgaben ausmacht, ist der erhebliche Mangel an Infrastrukturressourcen, insbesondere an geschultem medizinischem Personal, ein erhebliches Hindernis für die Erreichung dieses Ziels.[9] -10] In Bezug auf Kenia schätzt die WHO, dass das Land bis 2015 nur 25 % der 240.000 Ärzte bereitstellen kann, die für die Versorgung der Bevölkerung des Landes erforderlich sind.[11] Neue Initiativen, die derzeit in Betracht gezogen werden, wie „Test and Treat“, Option B+ (ART für alle schwangeren Frauen mit lebenslangem Unterhalt) und die Behandlung von Indexpartnern in HIV-disharmonischen Beziehungen werden die ohnehin schon angespannte Belegschaft im Gesundheitswesen noch weiter belasten.[12-22] Solange keine neuen Versorgungsmodelle entwickelt werden können, die weniger Ressourcen der Gesundheitsdienstleister erfordern und gleichzeitig optimale Patientenergebnisse gewährleisten, ist das Ziel eines universellen Zugangs unerreichbar.

Verbleib in der Pflege: Die hohen Programmabwanderungsraten in SSA machen die Erreichung eines universellen Zugangs noch komplexer. Eine Metaanalyse von HIV-Versorgungsprogrammen in ressourcenbeschränkten Umgebungen schätzte die Fluktuationsraten nach einem oder zwei Jahren (definiert als Tod oder Verlust der Nachsorge (LTFU)) auf 22,6 % (Bereich 7–45 %) bzw. 25 % ( 11-32%).[23] Davon wurden etwa 41 % als tot bestätigt und 59 % waren LTFU. Patienten mit LTFU weisen heterogene Folgen auf, darunter Tod, Pflege an einem anderen Ort und Trennung von der Pflege.[24] Patienten, die von der Pflege ausgeschlossen sind, haben ein hohes Risiko für Morbidität, Mortalität und die Übertragung von HIV.[25-29] Auch wenn es wünschenswert ist, alle LTFU-Patienten zu erreichen, gehen die Kosten solcher Programme häufig zu Lasten der Erweiterung des ART-Zugangs. Geografische Erreichbarkeit (Entfernung zur Klinik und Transportkosten) und Personalmangel im Gesundheitswesen (überlange Klinikwartezeiten) sind dokumentierte Hindernisse für die Bindung.[24-25,30-35] Daher sollte das optimale ART-Versorgungsmodell in ressourcenbeschränkten Umgebungen den LTFU durch eine Reduzierung der Transportzeit und -kosten sowie eine Reduzierung der Wartezeiten in der Klinik minimieren.

Aufgabenverlagerung: Als Reaktion auf den gravierenden Mangel an Gesundheitspersonal in SSA haben die WHO und andere Organisationen eine Aufgabenverlagerung auf Gesundheitspersonal mit niedrigerem Kader und Laien, einschließlich Menschen mit HIV (PLWHIV), befürwortet, um den Zugang der Patienten zu maximieren zu ART.[36-39] Solche Strategien verringern den Ressourcenbedarf des Arztes, ermöglichen eine dezentrale ART-Verabreichung und verbessern die Patientenbindung.[26,40-50] Ärzte ohne Grenzen (MSF) hat ein Pflegemodell entwickelt, das es Menschen mit HIV und HIV ermöglicht, sich aktiv an ihrer eigenen Pflege und der Pflege anderer Gemeindemitglieder zu beteiligen.[49]Sie erfolgreich Community ART Groups (CAGs) gegründet, um die Verbreitung von ART zu erleichtern, die Einhaltung zu fördern, soziale Unterstützung zu bieten und den klinischen Status zu überwachen. Während der monatlichen Gruppentreffen wurde ein CAG-Mitglied ausgewählt, das jede Gruppe in der Klinik vertrat, wo der Status jedes Mitglieds besprochen und der monatliche ART-Vorrat der Gruppe abgeholt wurde. Die Bindung war außergewöhnlich hoch: 97,5 % der Patienten blieben für eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 12,9 Monaten (Bereich 8,5–14 Monate) in der Behandlung.

Kostenwirksamkeit: Kostenstudien zu HIV-Betreuungsdiensten auf Standortebene haben gezeigt, dass die Kosten für Personalressourcen einen wesentlichen Einfluss auf die Kosten für die Ausweitung der Behandlung haben und daher die Empfehlungen zur Aufgabenverlagerung unterstützen.[51-53] Dennoch haben nur wenige Kosten- und Kosteneffektivitätsstudien alternative ART-Verabreichungsmodelle bewertet.[54-59]

Begründung für das Studium:

Diese Studie schlägt vor, ein HIV-Versorgungsmodell zu verfeinern und zu testen, das CHWs und PLWHIV nutzt, die an ihrer eigenen Pflege teilnehmen. Das traditionelle ART-Versorgungsmodell erfordert, dass Patienten jeden vierten Monat an Klinikbesuchen teilnehmen, die von einem Arzt, einem klinischen Beamten (CO) oder einer Krankenschwester durchgeführt werden. Dieses Modell beansprucht erhebliche Zeitressourcen von Gesundheitspersonal und Patienten sowie finanzielle Ressourcen der Patienten für Reisen und ist ein Pflegemodell, das von der örtlichen Gemeinschaft abgekoppelt ist. Dieser Vorschlag verschiebt das Paradigma von der intensiven klinikbasierten Überwachung der ART-Verabreichung hin zur Überwachung durch gemeinschaftsbasierte Genossenschaftsgruppen (ART Co-ops). Wir glauben, dass dieses innovative Modell: 1) den Umfang der für die HIV-Versorgung erforderlichen Ressourcen des Gesundheitspersonals verringern wird; 2) die Kosten senken wird; ART-Regime für Patienten mit begrenzten gesundheitlichen Begegnungen. Da dieses Modell Systeme und Interessengruppen nutzt, die bereits in der Gemeinschaft vorhanden sind, glauben wir, dass es auf andere ressourcenbeschränkte Umgebungen skalierbar ist. ART-Genossenschaften würden ein logisches Tor von der Gemeinschaft zu HIV-Kliniken darstellen HIV-infizierte Personen, die im Rahmen von „Test and Treat“-Initiativen identifiziert wurden, und eine gemeindebasierte Gesundheitsressource für alle HIV-infizierten Personen (d. h. Indexpartner in einer nicht übereinstimmenden Beziehung und schwangere Frauen).

Beabsichtigte/potenzielle Nutzung der Studienergebnisse:

Durch das Erreichen der spezifischen Ziele gehen wir davon aus, dass wir ein Modell der HIV-Versorgung entwickeln werden, das die Anzahl der für die Bereitstellung der HIV-Versorgung erforderlichen Gesundheitsdienstleister minimiert und gleichzeitig die Patientenergebnisse maximiert, einschließlich der Dauerhaftigkeit des ART-Regimes sowie des Engagements und der Bindung an die Versorgung. Wir gehen davon aus Ein solches Modell wird auf andere Umgebungen in SSA skalierbar sein, da die für dieses Modell erforderlichen Ressourcen in den meisten Gemeinden in der Region vorhanden sind. Die Einführung solcher Modelle hat das Potenzial, eine kostengünstigere Bereitstellung der ART-Versorgung in ressourcenbeschränkten Umgebungen zu ermöglichen.

Studiendesign/-orte:

Wir werden prägende Forschung (Bewertung von Sekundärdaten, FGDs und KIIs) durchführen, um die Entwicklung und Verfeinerung des ART-Co-ops-Modells zu leiten, wie in spezifischem Ziel 1 vorgeschlagen. In einer randomisierten prospektiven Studie werden die Ergebnisse von Probanden, die am ART-Co-ops-Modell teilnehmen, mit denen verglichen, die im Rahmen des spezifischen Ziels 3 eine Standardversorgung erhalten. Diese Studie wird in der AMPATH Partnership-Klinik in Kitale, Kenia, durchgeführt und ist Teil eines HIV-Pflege- und Behandlungsprogramms, das derzeit in 108 Kliniken im Westen Kenias durchgeführt wird [60–61]. In der AMPATH-Klinik in Kitale sind derzeit über 19.000 Patienten registriert, davon über 12.000 in ART. Dies ist eine der am schnellsten wachsenden Klinikpopulationen von AMPATH, was sie zu einem idealen Standort für die Untersuchung und Umsetzung des Einsatzes eines Community-Care-Modells macht.

Ziele:

Unser langfristiges Ziel ist die Entwicklung und erfolgreiche Implementierung eines HIV-Versorgungssystems, das den universellen Zugang zu ART-Programmen in SSA erleichtern und die Bindung an sie maximieren kann. Das Hauptziel dieses Vorschlags ist die Entwicklung und Bewertung eines gemeinschaftsbasierten ART-Bereitstellungsmodells, das auf der Plattform einer HIV-infizierten Peer-Group (ART Co-op) aufgebaut und von CHWs unterstützt wird. Unsere zentrale Hypothese ist, dass die Dauerhaftigkeit des ART-Regimes des Patienten (bei einem Versagen ist kein Wechsel zur zweiten Linie erforderlich) mit der Dauerhaftigkeit vergleichbar bleibt, die regelmäßig in der Klinik beobachtet wird, und dass klinische Ergebnisse (wie z. B. die Einhaltung von Besuchen (Klinikbesuche für die Kontrollgruppe und ART Genossenschaften für die Interventionsgruppe), Verbleib in der Pflege (Betreuung oder Besuch in einer ART-Genossenschaftsgruppe innerhalb von 3 Monaten nach dem letzten geplanten Besuch), Einhaltung von ART (> 90 % ART pünktlich in Anspruch genommen)). Die Unterschiede zwischen diesem gemeinschaftsbasierten Modell und dem Pflegestandard sind ähnlich. Wir stützen diese Hypothese auf unsere früheren Studien, die die Aufgabenverlagerung zur Bereitstellung von ART-Versorgung nutzen, sowie auf aktuelle Daten aus Mosambik[49] über den Einsatz von Community-ART-Gruppen.

Ziele/Hypothesen:

SA1: Entwicklung eines akzeptablen Modells für die Ausweitung der HIV-Betreuung und -Behandlung auf die Gemeinschaft.

H1: Durch FGDs und KIIs gesammelte Informationen werden eine Verfeinerung des ART-Co-op-Modells ermöglichen, die die Akzeptanz in der Gemeinschaft und bei den Patienten fördert.

SA2: Entwicklung eines nachhaltigen Modells zur Ausweitung der HIV-Betreuung und -Behandlung auf die Gemeinschaft.

H2: ART-Genossenschaften können mit Hilfe von CHWs zusammengestellt und verwaltet werden.

SA3: Führen Sie eine Pilotstudie durch, in der die Ergebnisse von Patienten, die am ART Co-ops-Programm teilnehmen, mit denen verglichen werden, die eine Standardversorgung erhalten.

H3a: Die Einhaltung von HIV-Betreuungsbesuchen (Treffen der Genossenschaftsgruppe und/oder Klinikbesuche) und die Beibehaltung der Betreuung werden in der ART-Genossenschaftsgruppe besser sein.

H3b: Die Einhaltung von ART wird zwischen den Gruppen gleich sein. H3c: Die Haltbarkeit des ART-Regimes wird zwischen den Gruppen gleich sein. H3d: Die vom Patienten wahrgenommene Lebensqualität wird bei den Teilnehmern der ART Co-op-Gruppe besser sein.

SA4: Bestimmen Sie die Kosteneinsparungen und die Kosteneffizienz von ART-Genossenschaften. H4a: ART Co-ops wird sowohl den Patienten als auch dem HIV-Pflegeprogramm Kosteneinsparungen bescheren.

H4b: ART-Genossenschaften werden aus Programmperspektive kosteneffizienter sein als die Standardversorgung.

Allgemeiner Ansatz: In den spezifischen Zielen und ihren jeweiligen Hypothesen werden verschiedene Ansätze verwendet. Spezifisches Ziel 1 ist qualitativ und nutzt die von KIIs und FGDs gesammelten Informationen, um Verfeinerungen im ART-Co-op-Modell zu liefern, die notwendig sind, um die Akzeptanz in der Gemeinschaft und bei Patienten zu fördern und seine Nachhaltigkeit innerhalb der Gemeinschaft nachzuweisen. Spezifisches Ziel 2 ist prozessorientiert und ermöglicht die Gründung von ART-Genossenschaften. Spezifisches Ziel 3 ist vergleichend und ermöglicht eine Bewertung der ART-Genossenschaftsgruppen im Vergleich zum Pflegestandard hinsichtlich ihrer erwarteten Fähigkeit, die Einhaltung von HIV-Betreuungsbesuchen und die wahrgenommene Lebensqualität (QOL) des Patienten zu verbessern und gleichzeitig ein Äquivalent aufrechtzuerhalten Grad der Einhaltung und Haltbarkeit des ART-Regimes. Spezifisches Ziel 4 ist beschreibend und bewertet die Kostenwirksamkeit der Interventionen.