Prueba 6 de prevención del síncope: atomoxetina en el síncope vasovagal (POST6)

Antecedentes: el síncope afecta aproximadamente al 50 % de los canadienses, es la causa del 1-2 % de las visitas a la sala de emergencias y probablemente sea responsable de los 250 millones de dólares canadienses (dólares canadienses) en gastos de atención médica cada año. Se asocia con disminución de la calidad de vida, trauma, pérdida de empleo y limitaciones en las actividades diarias. La causa más frecuente es el síncope vasovagal. Esto ocurre en personas de todas las edades y es una predilección de por vida. Si bien la mediana de desmayos en la población es de 2, los que acuden al cuidado de los investigadores tienen una mediana de 10 a 15 desmayos de por vida y tienen una mayor frecuencia en el año anterior a la presentación. El síncope vasovagal se debe a hipotensión brusca y bradicardia transitoria, que provocan hipoperfusión cerebral. La fisiopatología puede ser la falla del retorno venoso o la vasodilatación progresiva, ambas debidas a un flujo de salida simpático inapropiadamente bajo.

No existe un tratamiento médico conocido para los desmayos frecuentes. Los investigadores realizaron los ensayos aleatorios fundamentales financiados por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR, por sus siglas en inglés) que demostraron que ni el marcapasos permanente, los bloqueadores beta ni la fludrocortisona ayudan a la mayoría de los pacientes. Sin embargo, 2 estudios aleatorios sugieren que la inhibición de la recaptación del transporte de norepinefrina (NET) con sibutramina y reboxetina (inhibidores de NET) previene el síncope en la prueba de inclinación en aproximadamente un 80 %, y los investigadores informaron que la sibutramina redujo notablemente la frecuencia del síncope vasovagal en 7 de nuestros estudios más frecuentes. pacientes sintomáticos. La sibutramina y la reboxetina, por diferentes motivos, no están disponibles en Canadá. Sin embargo, la atomoxetina está disponible y se usa para ayudar a los pacientes con trastorno por déficit de atención. No existen datos relativos a sus efectos hemodinámicos en pacientes con síncope vasovagal. Aunque se necesitaría un ensayo clínico aleatorizado de atomoxetina para la prevención del síncope vasovagal antes del uso clínico, primero se necesita un estudio de prueba de principio.

Objetivo: Determinar si atomoxetina 40 mg dos veces al día (bis in die) en pacientes ≥18 años con síncope vasovagal recurrente prevendrá mejor el síncope durante la prueba de inclinación que el placebo.

Métodos: Los investigadores llevarán a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado, paralelo, doble ciego, de prueba de concepto para probar la hipótesis de que la inhibición del transportador de norepinefrina con atomoxetina previene el síncope vasovagal inducido por inclinación (SVV)/presíncope en pacientes con síntomas clínicos. síncope vasovagal. Los sujetos habrán tenido ≥1 desmayo en el año anterior y un diagnóstico de síncope vasovagal basado en la puntuación de síntomas de síncope de Calgary. La medida de resultado primaria será el tiempo hasta el síncope o el presíncope con un producto mínimo de frecuencia-presión.

Un tamaño de muestra de 56 pacientes con síncope tendría un poder del 85 % para detectar una reducción del riesgo relativo del 60 % a partir de una tasa de resultado de placebo del 65 %, utilizando una prueba de dos colas sin emparejar con alfa = 0,05. Para compensar la tasa de abandono del informe, inflaremos la muestra en un 15 % a 64 sujetos. Se realizará un análisis de seguridad y eficacia intermedio formal y ciego con un p

Relevancia: Este será el primer estudio adecuadamente potenciado sobre la capacidad de la atomoxetina para prevenir el reflejo vasovagal. También proporcionará información sobre si la inhibición del transporte de norepinefrina funciona aquí para mantener el retorno venoso o aumentar la resistencia vascular sistémica. Si es positivo, el estudio proporcionará una sólida base biomédica y resultados clínicos preliminares que conduzcan a un ensayo clínico aleatorizado de atomoxetina para la prevención del síncope vasovagal.