Metanálisis del efecto de importantes fuentes alimenticias de azúcares en los factores de riesgo cardiometabólico

Antecedentes: Los azúcares se han convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes. La atención se ha centrado particularmente en los azúcares que contienen fructosa (fructosa, sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, miel, etc.), que colectivamente han sido señalados como impulsores de diversas complicaciones cardiometabólicas. Esta visión especial se basa en las respuestas metabólicas y endocrinas únicas a la fructosa. A diferencia de la glucosa, se cree que la fructosa elude los controles de retroalimentación negativa y actúa como un sustrato no regulado para la lipogénesis de novo y altera la señalización de saciedad, lo que resulta en un aumento de peso. En apoyo de estos mecanismos, los modelos animales, los estudios ecológicos de baja calidad y los ensayos humanos seleccionados de sobrealimentación a niveles de exposición mucho más allá de las ingestas de la población han informado efectos metabólicos adversos de los azúcares. Sin embargo, la evidencia de mayor nivel de revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos controlados sugiere que cualquier efecto de los azúcares está mediado por el exceso de calorías en lugar de los azúcares per se. No está claro si los azúcares que contienen fructosa contribuyen a las complicaciones cardiometabólicas independientemente de sus calorías.

Necesidad de investigación propuesta: las revisiones sistemáticas de alta calidad y los metanálisis de ensayos controlados representan el más alto nivel de evidencia para respaldar las pautas dietéticas y el desarrollo de políticas de salud pública. A medida que las pautas dietéticas y las políticas de salud pública se han desplazado hacia recomendaciones basadas en alimentos y patrones dietéticos, existe una necesidad urgente de revisiones sistemáticas y metanálisis que comparen el papel de las diferentes fuentes alimentarias de azúcares en el desarrollo de enfermedades cardiometabólicas.

Objetivo: Los investigadores realizarán una serie de revisiones sistemáticas y metanálisis para distinguir el efecto de los azúcares que contienen fructosa del de la energía en las medidas de riesgo cardiometabólico en ensayos controlados.

Diseño: Cada revisión sistemática y metanálisis se realizará de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y se informará de acuerdo con los Elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).

Fuentes de datos: MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Ensayos Clínicos; CENTRAL) se buscarán mediante términos de búsqueda apropiados complementados con búsquedas manuales de las referencias de los estudios incluidos.

Selección de estudios: los investigadores incluirán ensayos controlados aleatorios y no aleatorios de >= 7 días de duración para evaluar el efecto de los azúcares que contienen fructosa (fructosa, sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, miel, etc.) en medidas de riesgo cardiometabólico. Para permitir la separación del efecto de los azúcares del de la energía, se considerarán 4 diseños de ensayos: (1) ensayos de 'sustitución', en los que los azúcares que contienen fructosa añadidos a alimentos y bebidas se comparan con otras fuentes de macronutrientes (generalmente almidón u otros azúcares) en condiciones energéticas equivalentes; (2) ensayos de 'adición', en los que los azúcares que contienen fructosa complementan una dieta con exceso de energía en comparación con la misma dieta sola sin exceso de energía; (3) ensayos de 'sustracción', en los que la energía de los azúcares que contienen fructosa (generalmente en forma de bebidas endulzadas con azúcar) se reduce reemplazándola con agua y/o edulcorantes bajos o sin calorías o eliminándola por completo de la dieta de base; y (4) ensayos 'ad libitum', en los que la energía de los azúcares que contienen fructosa se reemplaza libremente con otras fuentes de energía (generalmente carbohidratos complejos o grasas) sin ningún control estricto ni de los alimentos del estudio ni de la dieta base. Los ensayos se clasificarán por fuentes de azúcares que contienen fructosa (frutas, jugos de frutas, bebidas azucaradas, sustitutos de comidas líquidos, productos lácteos, dulces/postres/productos horneados, fuentes mixtas) y se utilizarán pruebas de chi cuadrado para determinar entre: diferencias de grupo.

Extracción de datos: dos o más investigadores extraerán de forma independiente los datos relevantes y evaluarán el riesgo de sesgo mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo. Todos los desacuerdos se resolverán por consenso. Se utilizarán cálculos e imputaciones estándar para derivar los datos de varianza faltantes.

Resultados: Se evaluarán cinco conjuntos de resultados: (1) control glucémico (proteínas sanguíneas glucosiladas [HbA1c, fructosamina, albúmina glucosilada], glucosa en ayunas e insulina en ayunas), (2) lípidos en sangre (objetivos lipídicos terapéuticos establecidos [colesterol LDL , colesterol no HDL, apolipoproteína B (apo B), colesterol HDL, triglicéridos]), (3) presión arterial (presión arterial sistólica y presión arterial diastólica), (4) ácido úrico, (5) grasas no alcohólicas enfermedad hepática (NAFLD) (lípidos intrahepatocelulares [IHCL], alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST]) e inflamación (proteína c reactiva [PCR], IL-6, TNF-alfa).

Síntesis de datos: Las diferencias de medias se agruparán utilizando el método de la varianza inversa genérica para cada fuente de alimentos de azúcares que contienen fructosa. Los modelos de efectos aleatorios se utilizarán incluso en ausencia de heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios, ya que producen estimaciones del efecto resumidas más conservadoras en presencia de heterogeneidad residual. Los modelos de efectos fijos solo se utilizarán cuando haya <5 estudios incluidos. Se aplicarán análisis pareados para los ensayos cruzados. La heterogeneidad se evaluará mediante la estadística Cochran Q y se cuantificará mediante la estadística I2. Para explorar las fuentes de heterogeneidad, los investigadores realizarán análisis de sensibilidad, en los que se eliminará sistemáticamente cada estudio. Si hay >=10 estudios, entonces los investigadores también explorarán fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos a priori por edad (niños [=<18 años de edad], adultos), estado de salud (criterios de síndrome metabólico, diabetes, sobrepeso/obesidad) , saludable), tipo de comparación, forma de azúcar que contiene fructosa (sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa [JMAF], miel, fructosa), dosis (=<10 % de energía, >10 %), mediciones de referencia, aleatorización, diseño del estudio (paralelo , cruzado), balance energético (positivo, neutral, negativo), seguimiento (<8 semanas, >=8 semanas), control de alimentación (consejos dietéticos metabólicos, suplementados), financiación (agencia, industria, agencia+industria , no informado) y riesgo de sesgo. Los análisis de metarregresión evaluarán la importancia de los análisis de subgrupos continuos y categóricos. Cuando haya >= 10 estudios disponibles, el sesgo de publicación se investigará mediante la inspección de gráficos en embudo (funnel plots) y pruebas formales utilizando las pruebas de Egger y Begg. Si se sospecha un sesgo de publicación, los investigadores intentarán ajustar la asimetría del gráfico en embudo imputando los datos del estudio faltantes mediante el método de recorte y relleno de Duval y Tweedie.

Evaluación de la evidencia: La solidez de la evidencia para cada resultado se evaluará mediante la Evaluación, el desarrollo y la evaluación de la calificación de las recomendaciones (GRADE).

Plan de traducción del conocimiento: Los resultados se difundirán a través de presentaciones interactivas en reuniones científicas locales, nacionales e internacionales y publicación en revistas de alto factor de impacto. Las audiencias objetivo incluirán a las comunidades científicas y de salud pública con interés en nutrición, diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Se incorporarán y utilizarán los comentarios para mejorar el mensaje de salud pública y se definirán áreas clave para futuras investigaciones. Los tomadores de decisiones de los solicitantes/cosolicitantes se conectarán entre los líderes de opinión para aumentar la conciencia y participar directamente como miembros del comité en el desarrollo de futuras pautas.

Importancia: El proyecto propuesto ayudará en la traducción del conocimiento relacionado con el papel de los azúcares que contienen fructosa en la dieta y las fuentes alimenticias importantes de estos azúcares en el desarrollo de enfermedades cardiometabólicas, fortaleciendo la base de evidencia para las pautas y mejorando los resultados de salud al educar a los proveedores de atención médica y pacientes, estimulando la innovación de la industria y guiando el diseño de futuras investigaciones.