Ejercicio de empuñadura de corta duración para dejar de fumar (SHESC)

1. Antecedentes científicos/históricos

   Fumar es altamente adictivo y dejarlo es difícil. La recaída es común debido a los síntomas de abstinencia, como ansias, dolor de cabeza, cambios de humor e irritación. Además de la farmacoterapia, el ejercicio puede reducir de forma aguda el ansia, los síntomas de abstinencia y el efecto negativo en los fumadores habituales. El ejercicio reduce efectivamente el afecto negativo y el sesgo atencional hacia el tabaquismo y, por lo tanto, podría aliviar el ansia. Una revisión sistemática reciente de los ECA que usan ejercicio para dejar de fumar sugirió que se necesitan más ensayos con un tamaño de muestra más grande, condiciones de control de contacto iguales y medidas de cumplimiento del ejercicio para confirmar su efectividad.

   A pesar de la efectividad de varias intervenciones de ejercicio para dejar de fumar, la mayoría de los ECA anteriores requirieron que los participantes asistieran a múltiples sesiones de ejercicio guiadas al menos una vez por semana consecutivamente durante 6 a 12 semanas. Los participantes dispuestos a unirse a estas sesiones tendrían una motivación muy alta para dejar de fumar, lo que podría sobrestimar el tamaño del efecto y limitar su aplicabilidad. Estas sesiones de ejercicio mostraron un alto cumplimiento y eficacia, pero solo pudieron reclutar a muy pocos participantes que mostraran una fuerte motivación para dejar de fumar y tuvieran mucho tiempo para asistir. Es poco probable que estas intervenciones sean directamente aplicables a los fumadores de Hong Kong, que en su mayoría prefieren la "autodeterminación" que el uso de servicios intensivos para dejar de fumar como método para intentar dejar de fumar.

   En lugar del ejercicio de larga duración (más de 30 minutos), el ejercicio de serie corta es más fácil de seguir en la vida diaria y logra una ganancia de salud similar a la del ejercicio de serie larga. Algunos estudios de laboratorio mostraron que los ejercicios isométricos de serie corta (5-10 minutos) (p. apretar la mandíbula o apretar los puños) o ejercicio de intensidad moderada (p. ciclismo estacionario) es eficaz para reducir el ansia y los síntomas de abstinencia. Los investigadores no encontraron ensayos controlados aleatorios (RCT) publicados sobre ejercicio de corta duración para dejar de fumar o prevenir recaídas de PubMed y Cochrane Library.

   Handgrip, que mejora el entrenamiento de la fuerza de agarre de la mano, es una herramienta de ejercicio común de corta duración que se utiliza para reducir la presión arterial y la sangre. Las ventajas del ejercicio manual (HGE) son: (1) El equipo es fácil de usar y económico; (2) Puede realizarse en cualquier momento y en cualquier lugar; (3) No se necesita entrenamiento intensivo; (4) Los efectos de HGE son inmediatos, si los hay, para aliviar el deseo; y (5) La adherencia a HGE debe ser alta ya que es fácil de usar. La fuerza de agarre se ha adoptado como una prueba de condición física para el reclutamiento en la Fuerza de Policía de Hong Kong y se muestra como un buen predictor de la condición cardiovascular y la supervivencia. Por lo tanto, esta herramienta de ejercicio también podría aumentar el interés de los fumadores por iniciar este ejercicio simple y efectivo para intentar dejar de fumar.

   Recientemente, el equipo de investigación ha llevado a cabo un estudio piloto sobre la realización de una sesión de intervención de ejercicios breves (unos 10 minutos) usando un mango para los clientes (n=31) en el Centro Integrado para Dejar de Fumar del Grupo de Hospitales Tung Wah y evaluando la eficacia percibida de este ejercicio. De los 31 clientes, 18 (59,1%) Tuvo ganas de fumar en las últimas 24 horas. Ejemplos del ejercicio fueron agarre isométrico de la empuñadura el mayor tiempo posible y movimientos rápidos de agarre y liberación. Mientras que solo 2 clientes estuvieron de acuerdo en que estos ejercicios pueden aumentar la abstinencia antes de nuestra sesión de ejercicios guiados, 12 clientes después de la sesión (38,7 %) estuvieron de acuerdo en que sí. Los participantes percibieron que los ejercicios son beneficiosos para dejar de fumar, porque estos ejercicios se pueden realizar convenientemente para aliviar la urgencia y la distracción. Por otro lado, los resultados sugirieron varias mejoras en la prestación de la intervención, como un aumento en el asesoramiento sobre ejercicios para usuarios con baja eficacia percibida y el uso de empuñaduras con mayor valor de fuerza. La aplicabilidad se puede aumentar mediante la incorporación de otros ejercicios cortos, como empujar y tirar con la mano, cuando no se dispone de empuñadura para su uso. La frecuencia de uso y el aumento de la fuerza de prensión se documentarán como indicadores del cumplimiento del ejercicio y los beneficios adicionales que pueden aumentar la motivación de los fumadores.

   El ejercicio de combate corto es un comportamiento simple y de bajo costo que solo necesita un entrenamiento breve por parte de profesionales que no son de la salud y toma muy poco tiempo para practicar. El tamaño del efecto puede ser de pequeño a moderado, pero tiene un gran impacto ya que puede difundirse fácilmente a un gran número de fumadores. Se propuso una intervención de ejercicios breves, con agarre principalmente más los que no lo tenían, para (1) reducir el ansia durante el primer mes de tratamiento para dejar de fumar y (2) aumentar la abstinencia evaluada a los 6 meses. La principal barrera para adoptar un comportamiento tan pequeño y fácil es la inercia y el olvido. Para aumentar la adherencia al ejercicio, se desarrolló el modelo Anti-inertia Reminder (AIR) y varias estrategias para ayudar a los participantes a superar la inercia y el olvido.

2. Diseño del estudio

El estudio consta de 3 frases: (1a) Desarrollo de un video educativo para la intervención de ejercicios; (1b) Desarrollo de una aplicación para teléfonos inteligentes ("App") para recordatorios y diarios electrónicos; (2) Sesión informativa de los consejeros del ICSC para presentar a los clientes la intervención breve de ejercicio de serie corta y RCT; y (3) un ensayo controlado aleatorizado para probar la eficacia de realizar una breve intervención de ejercicio de corta duración para dejar de fumar.

2.1 Fase 1a - Desarrollo de un video educativo para la intervención de ejercicios

2.1.1 Objetivo

Se producirá un video corto (alrededor de 5 minutos) como parte de la intervención de ejercicios para el grupo de intervención. Se reproducirá en una tableta después de que los sujetos del grupo de intervención hayan dado su consentimiento para participar en el reclutamiento. El video también estará disponible en la aplicación del teléfono inteligente para que pueda verlo en cualquier momento.

2.1.2 Contenido

El video (1) brindará brevemente el conocimiento de los síntomas de abstinencia durante la abstinencia y los beneficios del ejercicio breve para dejar de fumar; (2) guiar a los participantes para que practiquen el ejercicio de combate corto, incluidos aquellos con o sin empuñadura; (3) demostrar los escenarios en los que el sujeto puede realizar el ejercicio durante su tiempo de trabajo y ocio. La empuñadura es el ejercicio principal, y los sujetos deben llevarla consigo durante todo el día. Los ejercicios sin la empuñadura se demostrarán cuando la empuñadura no esté cerca; (4) aconsejar hacer los ejercicios de combate corto tanto como puedan, o cuando tengan antojo.

2.2 Fase 1b - Desarrollo de una aplicación para teléfonos inteligentes

2.2.1 Objetivo

Se desarrollará una aplicación para teléfonos inteligentes ("App") para enviar automáticamente recordatorios de hacer ejercicio manual (o dieta saludable) e ingresar datos y un diario electrónico. Se les pedirá a todos los sujetos que reciban los recordatorios e ingresen datos en la aplicación durante 4 semanas. El número de identificación de los sujetos (últimos 5 dígitos del número de teléfono) se ingresa cuando la aplicación se instala en sus teléfonos móviles y se usa por primera vez.

2.2.2 Sistema de recordatorio

Los sujetos pueden configurar un calendario de recordatorio personalizado y regular de ejercicios o dieta en esta aplicación. Estos recordatorios serán mensajes de texto breves con sonido, imágenes o vibración para motivar a los usuarios a realizar ejercicios breves de empuñadura o adoptar una dieta saludable. A los sujetos del grupo de intervención (ejercicio) se les pedirá que respondan a estos recordatorios seleccionando hacer ejercicio en ese momento o más tarde. Una vez que seleccionen hacer el ejercicio, se mostrará un cronómetro para cronometrar la duración del ejercicio. Todas las respuestas a los recordatorios y el tiempo de ejercicio se registrarán y cargarán en nuestro servidor de inmediato como medidas indirectas de la adherencia al ejercicio. La aplicación generará un informe que muestra cuánto ejercicio de agarre ha hecho cada día el sujeto hasta el momento. El servidor de la aplicación detectará si los sujetos han respondido a los recordatorios y, si no responde durante una semana, notificará a los investigadores para alentarlos a intentarlo nuevamente. Los sujetos del grupo de control (dieta saludable), no se repararán en responder a los recordatorios, pero se documentará el tiempo y los datos del recordatorio.

Los sujetos también pueden iniciar el cronómetro de ejercicio para registrar los ejercicios en cualquier momento y en cualquier lugar. Todas estas acciones y tiempos serán subidos al servidor.

2.2.3 Entrada de datos de ansia y tabaquismo

Todos los sujetos en el grupo de intervención/control registrarán los datos de tabaquismo/dejar de fumar a través de la aplicación. La aplicación mostrará una encuesta de 4 preguntas cada día según la configuración del participante: (1) ¿Cuántos antojos tienes hoy? Las 4 opciones son ninguna, 1-2 veces, 3-9 veces y cada hora. (2) ¿Cómo ha estado su antojo en las últimas 24 horas? Las 5 opciones son ninguna, leve, regular, fuerte y muy fuerte. (3) ¿Cuántos cigarrillos fuma hoy? (4) ¿Ha usado productos de NRT o vareniclina hoy? La hora exacta de la breve encuesta puede ser establecida por el sujeto. Todas las respuestas se enviarán a nuestro servidor y se almacenarán en el conjunto de datos de inmediato.

2.2.4 Otros materiales educativos

La aplicación también contendrá los videos de intervención y otros materiales relevantes para dejar de fumar.

2.3 Fase 2 - Sesión informativa de los consejeros de la ICSC para reclutar sujetos para el RCT

2.3.1 Objetivos

La sesión informativa tiene como objetivo capacitar a los proveedores de servicios del ICSC para (1) medir la fuerza de prensión manual para animar a los fumadores a hacer ejercicio, (2) introducir la intervención breve de motivar a los clientes a practicar ejercicios cortos con y sin prensión manual, además de su asesoramiento habitual.

2.3.2 Proveedores de servicios de destino

Todos los médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud del ICSC.

2.3.3 Contenido del resumen

La sesión informativa de dos horas incluirá:

1. Sencilla motivación y empoderamiento de los fumadores para iniciarse y adherirse al ejercicio
2. Preguntas esperadas de los fumadores y respuestas sugeridas
3. Información sobre el funcionamiento del ensayo controlado aleatorio

2.4 Fase 3: ensayo piloto aleatorizado controlado (ECA)

2.4.1 Diseño y objetivo del estudio

El ECA simple ciego de 2 brazos tiene como objetivo examinar la eficacia de la intervención de ejercicio de serie corta para reducir el deseo intenso y aumentar la abstinencia del tabaco.

2.4.2 Sujetos objetivo

Todos los clientes del ICSC que se hayan inscrito en el servicio para dejar de fumar serán evaluados por el consejero con los siguientes criterios de elegibilidad:

Criterios de inclusión:

• Nuevo o reinscrito en el servicio para dejar de fumar de ICSC (lo que significa que los clientes existentes no son elegibles, a menos que terminaron el tratamiento anterior y se reinscribieron)
• Consumir 10 o más cigarrillos al recibir inicialmente el servicio de ICSC
• Mayor de 18 años
• Capaz de comunicarse en cantonés y leer chino
• Tener un teléfono móvil inteligente (Sistema IOS o Android) con acceso a internet móvil
• Mostrar interés por participar en un programa de ejercicio/dieta saludable para dejar de fumar

Criterio de exclusión:

• Incapaz de hacer ejercicios cortos debido a condiciones físicas o psicológicas.
• Embarazada

2.4.3 Procedimientos de contratación

En la 1ª sesión presencial del tratamiento de cesación, después de lo habitual el consejero ICSC comprobará la elegibilidad de cada cliente para la participación del RCT.

El consejero presentará brevemente el ECA del uso de ejercicios breves (condición de tratamiento para el grupo de intervención) y una dieta saludable (condición de tratamiento para el grupo de control) para dejar de fumar, incluido el programa de seguimiento y los incentivos para el seguimiento. Si están interesados, se les pedirá que firmen el formulario de consentimiento para la participación. Después del formulario de consentimiento, el monitor los invitará a medir la fuerza de agarre con el dinamómetro de acuerdo con un protocolo estandarizado y les mostrará la empuñadura. Se realizarán tres mediciones de ambas manos de cada participante. Los valores máximos obtenidos de cada mano se utilizarán para el análisis.

Luego, el consejero recopilará la información de referencia relacionada con la sociodemografía, el tabaquismo y el historial de abandono del hábito (alguna información puede haber sido recopilada en el cuestionario de referencia estándar de ICSC). El consejero aleatorizará al sujeto a uno de los grupos RCT abriendo sobres sellados opacos numerados secuencialmente (método SNOSE), seguido de la entrega de la intervención. Después de la sesión de inscripción, el consejero transferirá inmediatamente los datos de contacto del participante y escaneará/enviará los documentos (p. cuestionario; ii. Formulario de consentimiento; iii. Formulario de comentarios en video a través de WhatsApp/correo electrónico) al personal de investigación de HKU para su seguimiento. Todos los cuestionarios de referencia y los formularios de consentimiento se transferirán a la Escuela de Salud Pública de HKU cada 2 semanas.

2.4.4 Intervención

grupo de intervención

Después de completar el cuestionario de línea de base, a cada sujeto en el grupo de intervención se le dará una empuñadura gratuita (fuerza 15 kg). Luego, el consejero reproducirá el video corto para el participante. Al grupo de intervención se le presentará un ejercicio de agarre manual para reducir el antojo en el video:

• Agarre y suelte rápidamente la empuñadura por lo menos 30 veces en 10-15 segundos con ambas manos,
• Y también se incluirán ejercicios cortos sin empuñadura: Empuje y tracción manual.

Se les animará a hacer estos ejercicios cuando tengan ansias o cuando se espere la necesidad de fumar. También se les animará a aumentar la frecuencia y la intensidad del ejercicio para aumentar la intensidad para reducir la ansiedad tanto como sea posible y aumentar su fuerza de agarre.

Después del video, el consejero ayudará al sujeto a instalar la aplicación en el teléfono móvil, configurar el calendario de recordatorios de 4 semanas y el diario electrónico, y completar el formulario de comentarios del video. Se le entregará al participante un folleto con instrucciones de ejercicios y mensajes de motivación basados ​​en el Enfoque del Proceso de Acción de Salud (HAPA).

Es posible que los participantes no practiquen el ejercicio que han aprendido recientemente por inercia, aunque estén interesados. Para romper esta inercia, se ha desarrollado el Recordatorio Anti-inercia (AIR) con varios enfoques en el diseño de la intervención (1) tiene como objetivo motivar a cada participante a hacerlo rápidamente cada vez que tenga ansias, y hacerlo cada hora al menos incluso sin ansias. . (2) Se solicita a los participantes que se aseguren de que el mango esté siempre visible y accesible como una "alarma" para aliviar el antojo. Los sujetos sugerirán llevar la empuñadura todo el día y colocarla en un lugar llamativo, como el escritorio y la mesa. (3) Los participantes deben usar la aplicación de teléfono inteligente y activar la configuración de la alarma en las 4 semanas posteriores a la intervención inicial. Los participantes podían establecer un horario conveniente para terminar el cuestionario diario. Todos los recordatorios de ejercicios están diseñados en base a la taxonomía refinada de técnicas de cambio de comportamiento para la actividad física con el fin de mejorar y fortalecer el informe científico futuro de la intervención.

Grupo de control El grupo de control verá un video de 6 minutos sobre dieta saludable únicamente. Después del video, el consejero también instalará otra aplicación de teléfono inteligente que trata sobre la dieta saludable en el teléfono móvil del sujeto o configurará un programa de recordatorio de dieta saludable durante 4 semanas. Se les dará un folleto sobre una dieta saludable y 20-30 recordatorios sobre una dieta saludable y consejos para dejar de fumar a través de la aplicación durante 4 semanas.

Además de todas estas intervenciones, todos los participantes recibirán el tratamiento habitual para dejar de fumar en el ICSC.

2.4.5 Resultados

Los resultados primarios son los registros de tabaquismo autoinformados de 4 semanas durante 4 semanas.

Los resultados secundarios son la abstinencia bioquímicamente validada y la abstinencia autoinformada en los últimos 7 días a los 6 meses de seguimiento. La abstinencia validada bioquímicamente se evaluará con un Smokerlyzer, y el monóxido de carbono (CO) exhalado por debajo de 4 ppm se definió como abandono validado. Se ofrecerán 50 HK$ a cada cliente para cubrir sus gastos de viaje y tiempo. Los sujetos que informaron que habían dejado de fumar a los 6 meses de seguimiento y que no habían usado ningún tipo de terapia de reemplazo de nicotina serán invitados a realizar una validación bioquímica de autoinforme que incluye mediciones de cotinina en saliva. Los kits de medición se entregarán a dichos sujetos por correo. Luego, se ofrecerá un incentivo de 50 dólares de Hong Kong a los que dejen de fumar y hayan informado los resultados de la prueba al investigador. Se contactará a los sujetos por teléfono a los 2, 6 y 12 meses para realizar una evaluación de los siguientes resultados: abstinencia de prevalencia puntual de 7 días autoinformada, la Escala de abstinencia de nicotina de Minnesota (MNWS), el Cuestionario internacional de actividad física ( IPAQ), eficacia percibida de handgrip en el alivio del craving (escala de Likert de 5 puntos) y cuestionario de ingesta semanal de bebidas quirúrgicas. El Cuestionario de autoeficacia para fumar de 12 ítems (SEQ-12) se agregará solo al cuestionario de seguimiento de 12 meses. Se medirá la fuerza de agarre dentro de los primeros dos meses después de la inscripción. Los consejeros del ICSC o el personal de HKU medirán los seguimientos. Los sujetos ingresarán en la aplicación la frecuencia del deseo, la intensidad y la adherencia al ejercicio, incluidas la frecuencia y la duración. El número medio de días que informan fumar después del craving en las 4 semanas posteriores a la inscripción, que se evaluará con 2 preguntas diariamente: (1) presencia de craving (2) presencia de tabaquismo. En el momento de la inscripción, a todos los participantes se les explicará cómo ingresar esta información en la aplicación diariamente durante las primeras 4 semanas de su participación.

El seguimiento a los 2, 6 y 12 meses se realizará cuando visiten el ICSC o por teléfono, por parte de un personal de investigación de HKU que desconozca la asignación del grupo. Se proporcionará un incentivo de 50 dólares de Hong Kong por su participación en cada seguimiento.

2.4.6 Hipótesis de investigación

El grupo de intervención tendrá una disminución significativamente mayor de la frecuencia e intensidad de las ansias, una tasa de abandono autoinformada más alta a las 4 semanas a los 6 meses de seguimiento que el grupo de control y una media menor de días en los que se notifican recaídas.

2.4.7 Estimación del tamaño del efecto

Como un ECA piloto para examinar el tamaño del efecto de la intervención de ejercicio para dejar de fumar, se seleccionará un total de 200 (cada grupo 100) sujetos. Suponiendo que la tasa de abandono del hábito de fumar a los 6 meses para el grupo de intervención y control fue del 60 % y del 50 % (basado en datos anteriores, razón de probabilidad = 1,5), la potencia para la prueba z significativa será del 30 %. La potencia será del 70% si el tamaño de la muestra es de 600.

2.4.8 Aleatorización, ocultación de la asignación y cegamiento

Se utilizará el método simple de aleatorización individual mediante sobres sellados opacos numerados secuencialmente (SNOSE) para garantizar que los consejeros y los participantes estén cegados de la secuencia de asignación antes de la asignación del grupo. El investigador principal preparará 384 sobres idénticos, opacos, sellados, tamaño A5, con un número único de 2 dígitos con el nombre del centro en la cubierta de cada sobre como identificador. Luego, creará una lista de secuencias aleatorias del grupo de intervención o de control, y cada asignación de grupo se numerará secuencialmente para que coincida con el identificador del sobre. En cada sobre se insertará un papel indicando la condición del tratamiento, de acuerdo con la lista de secuencias aleatorias. Los sobres se distribuirán a las 8 ICSC (48 sobres en cada ICSC). El consejero de ICSC debe abrir los sobres siguiendo el número de secuencia en el sobre para el procedimiento de aleatorización. El investigador principal y el personal de investigación de HKU no participarán en la aleatorización de los sujetos.

Tanto los consejeros como los sujetos no están cegados a la intervención conductual, pero los evaluadores de resultados (personal de investigación de HKU) en el seguimiento de 2 y 6 meses están cegados a la asignación del grupo.

2.4.9 Abandono

Los sujetos pueden optar por abandonar el RCT durante el período de estudio, sin sanciones ni procedimientos administrativos. Si los sujetos se niegan a continuar con la intervención durante la inscripción o la intervención inicial, el consejero debe documentar las razones del abandono e informar al personal de investigación de HKU el mismo día. Los sobres de los participantes que abandonaron no se reutilizarán para otros participantes.

2.4.10 Análisis estadístico Los datos se ingresarán en SPSS para Windows (versión 20) para su análisis. Mediante el análisis por intención de tratar (ITT) y el peor de los casos, los participantes que se perdieron durante el seguimiento o rechazaron el seguimiento serán tratados como fumadores. Se utilizarán pruebas de chi-cuadrado para comparar variables categóricas entre subgrupos. El análisis completo del caso se realizará como un análisis de sensibilidad. Se utilizarán estadísticas descriptivas que incluyen frecuencia, porcentaje y media para resumir los resultados y otras variables. Para los resultados de dejar de fumar evaluados a los 2 y 6 meses de seguimiento, se usará la regresión logística y la regresión lineal para examinar los predictores. Se utilizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar el uso de la prueba t (distribución normal) o la prueba U de Mann-Whitney (distribución no normal) para la comparación de variables continuas. Se utilizará el análisis de medidas repetidas del modelo lineal general (ANOVA) para examinar los cambios de las variables psicosociales y la fuerza de agarre. Para comparar la cantidad de días que reportaron recaídas después del craving en las primeras 4 semanas (evaluadas a través de la aplicación) entre los 2 grupos, se usará la prueba t de muestra independiente. Para los resultados diarios, que incluyen la frecuencia de las ansias, la intensidad de las ansias y el consumo de cigarrillos (evaluados a través de la aplicación), se utilizarán modelos mixtos lineales que permiten múltiples observaciones entre sujetos y dan cuenta de la agrupación de datos dentro de los sujetos. Se analizarán tanto el efecto principal (grupo; ejercicio, solo para el grupo de intervención) como el efecto de interacción (grupo X día; ejercicio X día, solo para el grupo de intervención).

3. Consentimiento

La participación en el estudio es voluntaria. El personal del ICSC en las clínicas explicará a los sujetos potenciales que aceptan unirse al RCT que llevó a cabo RCT sobre el abandono del hábito de fumar. Los consejeros para dejar de fumar explicarán a los sujetos que recibirán seguimientos telefónicos a los 2 meses, 6 meses y 12 meses para consultar su condición de fumador. Se asegurará a los sujetos que pueden retirarse del estudio en cualquier momento sin ningún perjuicio, y toda la información se mantendrá confidencial y los resultados se informarán en un formato agregado. Los sujetos deben firmar el formulario de consentimiento por escrito.

4. Ética

Se buscará la aprobación ética de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Hong Kong/Hong Kong Authority Hong Kong West Cluster.

5. Acceso directo a datos/documentos fuente

La App solo solicitará a los participantes el ingreso de datos de la investigación, y los últimos cuatro números digitales de su teléfono para su identificación. Los datos sin procesar se almacenarán en un disco duro externo y se guardarán bajo llave en un armario cuyas llaves permanecerán en poder del investigador principal. Solo los investigadores y el asistente de investigación del proyecto podrán acceder a los datos sin procesar y/o registros del estudio. Los datos serán escaneados y conservados durante 10 años o más después de que se complete el estudio. Los participantes individuales no serán directamente identificables a partir del conjunto de datos que se utilizará para el análisis.