Milrinona en hernia diafragmática congénita

Criterio de elegibilidad:

Los bebés son elegibles si cumplen con todos los siguientes criterios:

• ≥ 36 0/7 semanas PMA según la mejor estimación obstétrica Y peso al nacer de ≥ 2000 g
• edad posnatal ≤7 días (168 horas de edad)
• ventilación mecánica invasiva (definida como ventilación con un tubo endotraqueal) y
• una gasometría arterial con un OI ≥ 10 (después de descartar la obstrucción del tubo traqueal y otras causas mecánicas fácilmente resolubles para el aumento de la OI) sobre la gasometría arterial más reciente dentro de las 12 horas anteriores al momento de la aleatorización.
• si no se dispone de gasometría arterial en el momento de la aleatorización, se puede utilizar un OSI preductal de ≥ 5 como criterio de inclusión en lugar de un OI ≥ 10; (el OSI debe basarse en el registro de oximetría de pulso preductal más reciente y debe estar dentro de las 12 horas posteriores a la aleatorización)
• gases en sangre posnatal con PCO2 ≤ 80 mmHg (gases en sangre arterial, capilar o venosa) en la muestra de gases en sangre más reciente obtenida dentro de las 12 horas previas a la aleatorización Nota: Los criterios (iv) a (vi) deben cumplirse en el análisis más reciente dentro de 12 horas antes de la aleatorización.

Criterio de exclusión:

Los bebés no son elegibles si cumplen con alguno de los siguientes criterios:

• miocardiopatía hipertrófica conocida

  • Nota 1: los bebés de madres diabéticas con hipertrofia septal asimétrica pueden incluirse siempre que no haya evidencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma,
  • Nota 2: los bebés con otras cardiopatías congénitas (CHD) acianóticas y HDC pueden incluirse en el estudio y serán un subgrupo predeterminado para el análisis)
• CHD cianótica - transposición de grandes arterias (TGA), retorno venoso pulmonar anómalo total (TAPVR), retorno venoso pulmonar anómalo parcial (PAPVR), tronco arterioso (TA), tetralogía de Fallot (TOF), fisiología del ventrículo único - síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (HLHS), atresia tricuspídea, estenosis pulmonar crítica o atresia, etc.,
• inscritos en ensayos clínicos conflictivos (como un ensayo ciego controlado aleatorio de otra terapia vasodilatadora pulmonar); Nota: las madres inscritas en estudios de oclusión traqueal fetal, como FETO, pueden participar si los investigadores del estudio de oclusión traqueal fetal lo permiten; [FETO se refiere a la oclusión traqueal endoluminal fetoscópica e implica la oclusión de la tráquea fetal con un dispositivo de globo a mitad de la gestación y la posterior extracción en la última etapa de la gestación]

• recién nacidos con HDC bilateral

  o Nota 3: los bebés con defectos anteriores y centrales están incluidos en el estudio

• anomalías asociadas de la tráquea o el esófago (fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, red laríngea, agenesia traqueal)
• disfunción renal (con creatinina sérica > 2 mg/dl no debida a factores maternos) u oligohidramnios grave asociado con disfunción renal en la aleatorización; la disfunción renal puede ser secundaria a anomalías renales o condiciones médicas como la necrosis tubular aguda
• hipotensión sistémica grave (presión arterial media < 35 mm Hg durante al menos 2 h con una puntuación de inotrópico vasoactivo > 30)
• se toma la decisión de brindar comodidad/cuidados paliativos y no un tratamiento completo

• Sangrado intracraneal (incluidos los siguientes hallazgos en la ecografía craneal)

  • Hemorragia del parénquima cerebral
  • Sangre/ecodensidad en el ventrículo con distensión del ventrículo
  • Infarto hemorrágico periventricular
  • Hemorragia de fosa posterior
  • hemorragia cerebelosa
• trombocitopenia persistente (recuento de plaquetas < 80 000/mm3) a pesar de la administración de hemoderivados en la extracción de sangre más reciente antes de la aleatorización
• coagulopatía (PT INR > 1,7) a pesar de la administración de hemoderivados en la extracción de sangre más reciente (si se marca, no hay motivo para comprobar el PT a los efectos de este estudio)
• la aneuploidía asociada con una vida corta (como la trisomía 13 o 18) no se incluirá en el estudio (los bebés con trisomía 21 pueden incluirse en el estudio)
• PCO2 arterial, venoso o capilar elevado > 80 mmHg a pesar del apoyo máximo del ventilador (incluida la ventilación de alta frecuencia) en la gasometría más reciente obtenida dentro de las 12 horas previas a la aleatorización
• uso de infusión de milrinona antes de la aleatorización (se permite el uso de otros vasodilatadores pulmonares inhalados como ONi, epoprosternol inhalado, PGE1 inhalado y antagonistas de los receptores de endotelina por vía oral - Nota: es poco probable que se tomen vasodilatadores pulmonares orales al principio del curso de CDH)
• terapia en curso con vasodilatadores pulmonares parenterales (intravenosos o subcutáneos) como análogos de prostaciclina IV/SQ (Epoprostenol - Flolan o Treprostinil - Remodulin o PGE1 - Alprostadil) o inhibidores de la fosfodiesterasa 5 IV (sildenafilo - Revatio) en el momento de la aleatorización. Además, el inicio de la terapia con estas dos clases de medicamentos parenterales durante las primeras 24 horas del inicio del fármaco del estudio no está permitido y se considerará una desviación del protocolo. El riesgo de hipotensión sistémica es alto durante las primeras 24 horas de infusión del fármaco del estudio (milrinona) y, por lo tanto, se evita la administración parenteral de otros vasodilatadores pulmonares para minimizar el riesgo de hipotensión.
• Sujetos que ya están en ECMO o pacientes que están siendo considerados activamente para ECMO por el equipo neonatal o quirúrgico
• asistencia (neonatal, de cuidados intensivos o quirúrgica) negativa a participar en el ensayo (incluida la preocupación por la presencia de inestabilidad hemodinámica)