Enfoques de ortodoncia para corregir la mordida profunda en pacientes con dentición mixta

Propósito: La mordida profunda, un aumento de la sobremordida normal, es un problema que puede ser de origen dentoalveolar y/o esquelético, y es más común en pacientes con maloclusión clase II. Entre los niños, se ha informado que la prevalencia oscila entre el 3 y el 39%. Esta gran variación puede explicarse por factores como los criterios de diagnóstico, el sexo y el grupo étnico. Aunque la estabilidad y la recaída del tratamiento de mordida profunda se han discutido previamente en la dentición permanente, faltan estudios que investiguen su manejo durante la dentición mixta. Por lo tanto, el objetivo de este ensayo clínico es evaluar si alguno de los enfoques actualmente disponibles es más eficiente teniendo en cuenta factores como los costos, el número de citas, las complicaciones y la experiencia del paciente.

Hipótesis: Los investigadores plantearon la hipótesis de que los tres enfoques de tratamiento activo (adherido, cementado y removible) producirían mejoras dentoalveolares, esqueléticas y funcionales similares. Esas mejoras serían mayores que las observadas en los niños no tratados.

Justificación: Hay una falta de evidencia con respecto a qué enfoque de tratamiento temprano para la mordida profunda es más efectivo, produce menos efectos secundarios y es más cómodo para los pacientes. No se ha identificado ningún ensayo controlado aleatorio que evalúe la efectividad del tratamiento de la mordida profunda durante la dentición mixta. La intervención temprana puede simplificar el futuro tratamiento de ortodoncia integral. Los casos de mordida profunda de moderados a severos podrían afectar el crecimiento mandibular sagital.

Objetivos: Este estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad de dos tratamientos de ortodoncia de mordida profunda en niños en fase de dentición mixta. Además, se evaluará la duración del tratamiento, los cambios en la calidad de vida y las complicaciones de las diferentes intervenciones realizadas.

Método/procedimientos de investigación: este estudio será un estudio estratificado, paralelo, aleatorizado, controlado, simple ciego, con una proporción de asignación de 1:1:1. La muestra estará compuesta por niños en dentición mixta (7-11 años), referidos o auto-referidos a la clínica de ortodoncia de la Universidad de Alberta (Edmonton, Alberta, Canadá). Los criterios de inclusión serán: presencia de mordida profunda de moderada a severa (sobremordida > 5,0 mm), incisivos maxilares y mandibulares completamente erupcionados, así como primeros molares permanentes, ausencia de incisivos y molares permanentes, síndromes craneofaciales clínicamente perceptibles y ausencia de una necesidad clara de intervención inmediata para el manejo de maloclusiones sagitales, transversales o verticales severas. Los participantes se dividirán en tres grupos:

1. sin tratamiento de mordida profunda ahora - aplazamiento a la dentición permanente;
2. tratamiento con un aparato de Nance palatal modificado cementado que incluye un plano de mordida anterior;
3. tratamiento con una reconstrucción de composite en la cara palatina de los incisivos centrales superiores.

La efectividad de las intervenciones (eliminación de la mordida profunda anterior de moderada a grave) se evaluará como resultado primario. En segundo lugar, se evaluará la duración del tratamiento, el cumplimiento y las complicaciones entre los pacientes que utilizan los aparatos. La eficacia del tratamiento se evaluará de acuerdo con los siguientes criterios:

• La tasa de éxito de la corrección de la sobremordida profunda (sí o no). El éxito en la corrección de la sobremordida se definirá como la disolución completa de la mordida profunda, con una sobremordida <3 mm. Esto se evaluará comparando modelos de mordida digital de antes (T0) y después del tratamiento (T1).
• Duración del tratamiento en meses: desde el inicio hasta el final de la intervención (corrección de mordida profunda hasta un máximo de 12 meses). También se calculará el número de citas.
• Medida de overjet y overbite en milímetros; longitud del arco hasta el borde incisal en milímetros; longitud total del arco dental maxilar (ALT) en milímetros; distancia molar superior transversal (MD) en milímetros. Obtenido de modelos digitales de mordida.
• Análisis cefalométrico. Se tomarán medidas esqueléticas y sagitales verticales, así como medidas dentoalveolares interdentales, maxilares y mandibulares para cada participante. Se tomarán cefalogramas laterales bidimensionales convencionales a todos los pacientes antes del tratamiento (T0) y al final de la intervención activa (T1).

El resalte, la sobremordida y la longitud del arco se medirán electrónicamente. Las medidas cefalométricas se realizarán con un software comercial. Todas las medidas fueron hechas con una precisión de 0,1 mm por un ortodoncista. Los análisis serán ciegos en cuanto al tratamiento recibido y el tiempo. Los cambios en las diferentes medidas se calcularon como la diferencia entre T1 y T0. Finalmente, se considerará la duración del tratamiento (no más de 12 meses).

Los datos de todos los pacientes se analizarán por intención de tratar (ITT), es decir, si la mordida profunda no se corrigió durante el período de prueba de 1 año, el resultado se declarará infructuoso. Por lo tanto, todos los pacientes, exitosos o no, serán incluidos en el análisis final. Los abandonos durante el ensayo serán evaluados con respecto a las razones y los datos recopilados durante el estudio para ser considerados efectivos o ineficaces.

Las mediciones de los modelos de mordida cefalométrica y digital de 10 pacientes serán repetidas por el mismo observador, un ortodoncista capacitado, después de cuatro semanas para medir la confiabilidad intraobservador. La confiabilidad se medirá utilizando la fórmula de Dahlberg para el análisis de errores aleatorios y la correlación intraclase (ICC) para la evaluación de errores sistemáticos.

Como resultado secundario se recogerá el número de roturas, citas adicionales de reparación de electrodomésticos, reparaciones de electrodomésticos realizadas y citas de urgencias para evaluar las complicaciones de cada tratamiento. En el grupo de aparatos removibles, se evaluará el cumplimiento mediante un microsensor incorporado.

La calidad de vida se evaluará mediante cuestionarios específicos por grupos de edad previamente validados. Para niños de 8 a 10 años el CPQ8-10 que consta de 25 preguntas distribuidas en 4 dominios (síntomas orales, limitaciones funcionales, bienestar emocional y bienestar social). Para niños de 11 a 12 años el CPQ11-14 que consta de 37 preguntas distribuidas en 4 dominios (síntomas orales, limitaciones funcionales, bienestar emocional y bienestar social). También se utilizará el P-CPQ, una medida de las percepciones de los padres/cuidadores sobre la calidad de vida relacionada con la salud bucal de los niños.

El tamaño de la muestra se calculó con base en un análisis de potencia, considerando la sobremordida como variable principal. Para lograr una potencia del estudio de 0,8, una diferencia entre tratamientos de 1 mm (varianza de 1,5 mm2) a un nivel de 0,05, cada grupo de pacientes bajo investigación debía incluir 24 sujetos. Considerando una posible tasa de abandono del 20% en cada grupo, se reclutarán 29 sujetos en cada grupo, resultando una muestra inicial total de 87 niños. Datos del estudio de Bacetti et al 2012 que compara la corrección de mordida profunda entre la mención mixta y la dentición permanente utilizada como referencia (diferencia de 1,7 mm con DE de 1,3 mm).

Se utilizará una lista de números aleatorios generada por computadora para seleccionar aleatoriamente una muestra de un grupo grande de participantes (SPSS Inc., Chicago). Este proceso será realizado por una persona ajena al estudio. El proceso de asignación aleatoria se realizará mediante sobres cerrados opacos que contendrán el grupo asignado para cada paciente y no fueron abiertos hasta el inicio del ensayo. La inscripción de los participantes y su asignación será realizada por un miembro del personal de ortodoncia que no esté directamente involucrado en la intervención y el seguimiento. Se utilizará una lista de números aleatorios generada por computadora para seleccionar aleatoriamente una muestra de un grupo grande de participantes (SPSS Inc., Chicago). Este proceso será realizado por una persona ajena al estudio. El proceso de asignación aleatoria se realizará mediante sobres opacos cerrados que contenían el grupo asignado para cada paciente y no se abrieron hasta el inicio del ensayo.

Plan para el análisis de datos: la normalidad de los datos se examinará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se utilizará un análisis de varianza múltiple (MANOVA) para evaluar los datos de medidas repetidas entre T0 y T1 en cada grupo. La comparación intergrupal entre los diferentes grupos de intervención se realizará mediante análisis de varianza múltiple (MANOVA), con la prueba posthoc de Tukey. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.), con un nivel de significación de 0,05.