Bacteriuria asintomática en el seguimiento precoz del trasplante renal

I. Antecedentes La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente en los receptores de trasplante renal (RTR) durante el primer año, alcanzando una incidencia del 23% al 75%. (1,2) La bacteriuria (BA) asintomática y la ITU se asocian con pielonefritis del injerto, sepsis, rechazo agudo y disfunción del injerto a largo plazo. (3-5) Recientemente, se ha informado que los episodios de IU recurrente se asocian con una peor supervivencia del paciente y del injerto en comparación con aquellos sin infección recurrente. (6) Los factores de riesgo se clasifican en: relacionados con el paciente (diabetes mellitus, anomalías anatómicas del tracto urinario) y relacionados con el trasplante (tipo de inmunosupresión, tiempo de sonda vesical (CU) y stent doble J. (7,8) Las recomendaciones de las guías clínicas sugieren profilaxis con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg cada 24 h durante los primeros 6 meses posteriores al trasplante renal (TR) ( 9).

La incidencia de ITU en RTR se ha mantenido entre 30 y 36 % a pesar de la profilaxis antimicrobiana TMP/SMX (7) en un centro de tercer nivel de atención en la Ciudad de México; Esta alta incidencia se explica en parte por la alta tasa de resistencia a TMP/SMX (>80%) en aislados clínicos de Escherichia coli recuperados de orina tanto en México como en otras regiones del mundo, condición que desaconseja su uso continuado como profiláctico. agente de UTI. (10-12) Ante este problema, se inició un ensayo clínico de receptores de trasplante renal, comparando la profilaxis habitual con TMP/SMX vs Fosfomicina 3 gramos cada 10 días durante 6 meses. El estudio fue suspendido prematuramente por futilidad terapéutica (19). Se realizó un nuevo ensayo clínico con fosfomicina disódica intravenosa el día del trasplante, previo a la retirada de la sonda vesical y del stent ureteral doble J. En este estudio, el grupo de intervención presentó una menor incidencia de ITU (7,3 vs. 36,6%, p = 0,001).

En los dos ensayos descritos anteriormente, los pacientes se sometieron a detección de ITU mediante urocultivo en días específicos. Los episodios de bacteriuria asintomática se tratan según la susceptibilidad del germen. Esto por sí solo representa una estrategia para disminuir la incidencia de ITU. Claramente, el tratamiento de los episodios de AB no ha demostrado ser beneficioso en este grupo de pacientes. Recientemente, en un ensayo clínico controlado, no se encontró beneficio en KTR con la detección y el tratamiento de AB después del segundo mes posterior a KT. (14) Este estudio apoya parcialmente las recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, donde se menciona como no recomendado el escrutinio y tratamiento sistemático de la ITU en el trasplante renal, sin embargo los autores proponen un posible beneficio durante el primer mes posterior al TR . (2) II. Definición del problema La infección de vías urinarias es la complicación infecciosa más frecuente tras el TR. El cribado y tratamiento sistemático de la BA durante los primeros meses tras el trasplante es controvertido. Dado el aumento de la resistencia bacteriana, es importante limitar la exposición a los antibióticos en los grupos de alto riesgo. Diversos estudios han demostrado la utilidad de la administración de profilaxis antimicrobiana durante los primeros meses posteriores al trasplante para la reducción de eventos de ITU y AB. Sin embargo, estos estudios y varios centros realizan un escrutinio sistemático de la ITU con el tratamiento de los episodios de AB. Recientemente un ensayo clínico controlado demostró que el escrutinio y tratamiento de la BA después del segundo mes del trasplante no es útil.

tercero Justificación La ITU representa la causa más frecuente de infección postrasplante renal. La AB es muy prevalente durante los primeros meses tras el TR. Su prevalencia durante el primer trimestre es alta y actualmente el tratamiento de la BA no está del todo justificado. Debido a la necesidad de evitar el abuso de antibióticos en nuestro medio, es necesario evaluar la utilidad del cribado y tratamiento de la BA en las primeras 8 semanas post TR. El Centro Médico donde se realizará el ensayo, realiza una media de 100 a 120 trasplantes renales anuales, lo que hace factible el ensayo clínico.

IV. Hipótesis El tamizaje y tratamiento de AB durante los primeros 2 meses reducirá la incidencia de ITU, pielonefritis y hospitalizaciones en un 50% (resultado compuesto).

V. Objetivos. Evaluar la eficacia del cribado y tratamiento de AB en receptores de TR durante los dos primeros meses posteriores al TR.

Evaluar la incidencia de ITU, pielonefritis y hospitalizaciones asociadas a ITU. Evaluar la prevalencia de gérmenes multirresistentes. Las muestras de urocultivo se etiquetarán y, en caso de ser positivas, se conservará la cepa aislada para la posterior identificación de genes de virulencia. Dicha cepa será identificada con el registro del estudio del paciente, con el fin de conocer las variables clínicas del momento de la obtención de dicha muestra.

VIII. Definición de variables de seguimiento Bacteriuria asintomática: En el caso de hombres, urocultivo de chorro medio con aislamiento de > 1 x 105 colonias. En el caso de mujeres, urocultivo de chorro medio con aislamiento de > 1 x 105 colonias (2 cultivos), debe ser el mismo germen.

Infección del tracto urinario: Aislamiento de urocultivo de chorro medio >1 x 104 colonias junto con síntomas como fiebre, disuria, leucocituria o nitritos positivos. Si es sólo fiebre, se debe descartar otro foco infeccioso.

Pielonefritis: infección del tracto urinario junto con fiebre, dolor del injerto, respuesta inflamatoria sistémica o shock. No debe tener otra infección concomitante.

X. Tamaño de la muestra:

Teniendo en cuenta que los eventos de ITU ocurren en promedio un 30% durante los primeros 3 meses posteriores al TR si los investigadores quieren reducir los eventos al 10%. Tomando la fórmula de las proporciones. La muestra necesaria para ser incluida es de 62 pacientes por grupo de maniobra.