Batteriuria asintomatica nel follow-up precoce del trapianto di rene

I. Background L'infezione delle vie urinarie (UTI) è la complicanza infettiva più frequente nei riceventi di trapianto renale (RTR) durante il primo anno, raggiungendo un'incidenza dal 23% al 75%. (1,2) La batteriuria asintomatica (AB) e le infezioni del tratto urinario sono associate a pielonefrite del trapianto, sepsi, rigetto acuto e disfunzione del trapianto a lungo termine. (3-5) Recentemente, è stato riportato che gli episodi ricorrenti di IVU sono associati a una sopravvivenza del paziente e del trapianto inferiore rispetto a quelli senza infezione ricorrente. (6) I fattori di rischio sono classificati come: correlati al paziente (diabete mellito, anomalie anatomiche delle vie urinarie) e correlati al trapianto (tipo di immunosoppressione, tempo del catetere vescicale (UC) e doppio stent J). (7,8) Le raccomandazioni delle linee guida cliniche suggeriscono la profilassi con trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX) 160/800 mg ogni 24 ore durante i primi 6 mesi dopo il trapianto di rene (KT) (9).

L'incidenza di IVU in RTR è rimasta tra il 30 e il 36% nonostante la profilassi antimicrobica TMP/SMX (7) in un centro di assistenza di terzo livello a Città del Messico; Questa elevata incidenza è spiegata in parte dall'elevato tasso di resistenza a TMP/SMX (> 80%) negli isolati clinici di Escherichia coli recuperati dalle urine sia in Messico che in altre regioni del mondo, una condizione che ne scoraggia l'uso continuato come profilassi agente dell'UTI. (10-12) Dato questo problema, è stato avviato uno studio clinico su pazienti sottoposti a trapianto di rene, confrontando la profilassi abituale con TMP/SMX vs Fosfomicina 3 grammi ogni 10 giorni per 6 mesi. Lo studio è stato sospeso prematuramente per futilità terapeutica (19). È stato eseguito un nuovo studio clinico utilizzando fosfomicina disodica per via endovenosa il giorno del trapianto, prima della rimozione del catetere vescicale e dello stent ureterale doppio J. In questo studio, il gruppo di intervento ha presentato una minore incidenza di IVU (7,3 vs. 36,6%, p = 0,001).

In entrambi gli studi precedentemente descritti, i pazienti sono stati sottoposti a screening delle infezioni delle vie urinarie mediante urinocoltura in giorni specifici. Gli episodi di batteriuria asintomatica sono trattati in base alla suscettibilità del germe. Questo da solo rappresenta una strategia per diminuire l'incidenza di IVU. Il trattamento degli episodi AB chiaramente non si è dimostrato vantaggioso in questo gruppo di pazienti. Recentemente in uno studio clinico controllato non è stato riscontrato alcun beneficio in KTR con lo screening e il trattamento di AB dopo il secondo mese di post KT. (14) Questo studio supporta parzialmente le raccomandazioni della pratica clinica dell'American Society of Infectious Diseases, in cui il controllo sistematico e il trattamento delle UTI nel trapianto di rene sono menzionati come non raccomandati, tuttavia gli autori propongono un possibile beneficio durante il primo mese dopo KT . (2) II. Definizione del problema L'infezione delle vie urinarie è la complicanza infettiva più frequente dopo KT. Lo screening sistematico e il trattamento dell'AB durante i primi mesi dopo il trapianto è controverso. Dato l'aumento della resistenza batterica, è importante limitare l'esposizione agli antibiotici nei gruppi ad alto rischio. Vari studi hanno dimostrato l'utilità della somministrazione di profilassi antimicrobica nei primi mesi dopo il trapianto per la riduzione degli eventi di IVU e AB. Tuttavia, questi studi e diversi centri effettuano un esame sistematico delle IVU con il trattamento degli episodi di AB. Recentemente uno studio clinico controllato ha dimostrato che il controllo e il trattamento dell'AB dopo il secondo mese dopo il trapianto non è utile.

III. Motivazione Le IVU rappresentano la causa più frequente di infezione post-trapianto di rene. AB è altamente prevalente durante i primi mesi dopo KT. La sua prevalenza durante il primo trimestre è elevata e attualmente il trattamento dell'AB non è pienamente giustificato. A causa della necessità di evitare l'abuso di antibiotici nel nostro contesto, è necessario valutare l'utilità dello screening e del trattamento dell'AB nelle prime 8 settimane post KT. Il centro medico in cui si svolgerà la sperimentazione esegue una media di 100-120 trapianti di rene all'anno, il che rende fattibile la sperimentazione clinica.

IV. Ipotesi Lo screening e il trattamento dell'AB durante i primi 2 mesi ridurrà l'incidenza di IVU, pielonefrite e ricoveri del 50% (outcome composito).

V. Obiettivi. Valutare l'efficacia dello screening e del trattamento AB nei destinatari di KT durante i primi due mesi dopo KT.

Valutare l'incidenza di UTI, pielonefriti e ricoveri associati a UTI Valutare la prevalenza di germi multiresistenti I campioni di urinocoltura saranno etichettati e in caso di positività il ceppo isolato sarà conservato per la successiva identificazione dei geni di virulenza. Detto ceppo sarà identificato con la registrazione dello studio del paziente, al fine di conoscere le variabili cliniche del momento dell'ottenimento di detto campione.

VIII. Definizione delle variabili di monitoraggio Batteriuria asintomatica: nel caso degli uomini, urinocoltura a flusso medio con isolamento di > 1 x 105 colonie. Nel caso delle donne, l'urinocoltura a medio flusso con isolamento di > 1 x 105 colonie (2 colture), deve essere lo stesso germe.

Infezione del tratto urinario: isolamento dell'urinocoltura a flusso medio >1 x 104 colonie associato a sintomi quali febbre, disuria, leucocituria o nitriti positivi. Se è solo febbre, dovrebbe essere escluso un altro focolaio infettivo.

Pielonefrite: infezione del tratto urinario associata a febbre, dolore al trapianto, risposta infiammatoria sistemica o shock. Non dovrebbe avere un'altra infezione concomitante.

X. Dimensione del campione:

Tenendo conto che gli eventi UTI si verificano in media il 30% durante i primi 3 mesi dopo KT se gli investigatori vogliono ridurre gli eventi al 10%. Prendendo la formula delle proporzioni. Il campione richiesto per essere incluso è di 62 pazienti per gruppo di manovra.