Bezobjawowa bakteriuria we wczesnej obserwacji po transplantacji nerki

I. Wstęp Zakażenie dróg moczowych (UTI) jest najczęstszym powikłaniem zakaźnym u biorców przeszczepu nerki (RTR) w pierwszym roku, osiągając częstość od 23% do 75%. (1,2) Bezobjawowy bakteriomocz (AB) i ZUM są związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek po przeszczepie, posocznicą, ostrym odrzuceniem przeszczepu i długotrwałą dysfunkcją przeszczepu. (3-5) Ostatnio doniesiono, że nawracające epizody ZUM są związane z gorszą przeżywalnością pacjentów i przeszczepu w porównaniu z pacjentami bez nawracających infekcji. (6) Czynniki ryzyka klasyfikuje się jako: związane z pacjentem (cukrzyca, nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego) oraz związane z przeszczepem (rodzaj immunosupresji, czas cewnika pęcherza moczowego (UC) oraz podwójny stent J). (7,8) Zalecenia wytycznych klinicznych sugerują profilaktykę trimetoprimem/sulfametoksazolem (TMP/SMX) 160/800 mg co 24 h przez pierwsze 6 miesięcy po przeszczepieniu nerki (KT) (9).

Częstość występowania UTI w RTR utrzymuje się na poziomie od 30 do 36% pomimo profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej TMP/SMX (7) w ośrodku opieki trzeciego stopnia w Mexico City; Tak wysoką częstość występowania można częściowo wytłumaczyć wysokim wskaźnikiem oporności na TMP/SMX (> 80%) w klinicznych izolatach Escherichia coli wyizolowanych z moczu zarówno w Meksyku, jak i innych regionach świata, co zniechęca do dalszego stosowania jej jako środka profilaktycznego przedstawiciel UTI. (10-12) Biorąc pod uwagę ten problem, rozpoczęto badanie kliniczne biorców przeszczepu nerki, porównując zwykłą profilaktykę z TMP / SMX vs fosfomycyną 3 gramy co 10 dni przez 6 miesięcy. Badanie przerwano przedwcześnie z powodu nieskuteczności terapeutycznej (19). Przeprowadzono nowe badanie kliniczne z użyciem dożylnej fosfomycyny disodowej w dniu przeszczepu, przed usunięciem cewnika z pęcherza moczowego i podwójnego stentu moczowodowego. W tym badaniu grupa interwencyjna wykazała mniejszą częstość występowania ZUM (7,3 vs. 36,6%, p = 0,001).

W obu wcześniej opisanych badaniach pacjenci byli poddawani badaniu przesiewowemu ZUM na podstawie posiewu moczu w określone dni. Bezobjawowe epizody bakteriomoczu leczy się w zależności od wrażliwości drobnoustroju. Samo to stanowi strategię zmniejszania częstości występowania ZUM. Wyraźnie nie wykazano, aby leczenie epizodów AB było korzystne w tej grupie pacjentów. Niedawno w kontrolowanym badaniu klinicznym nie stwierdzono korzyści z KTR z badaniami przesiewowymi i leczeniem AB po drugim miesiącu po KT. (14) Badanie to częściowo potwierdza zalecenia praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych, w których systematyczna kontrola i leczenie ZUM w transplantacji nerki jest wymieniane jako niezalecane, jednak autorzy proponują możliwe korzyści w ciągu pierwszego miesiąca po KT . (2) II. Definicja problemu Zakażenie dróg moczowych jest najczęstszym po KT powikłaniem infekcyjnym. Systematyczne badania przesiewowe i leczenie AB w pierwszych miesiącach po transplantacji budzi kontrowersje. Biorąc pod uwagę wzrost oporności bakterii, ważne jest ograniczenie ekspozycji na antybiotyki w grupach wysokiego ryzyka. Różne badania wykazały przydatność podawania profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w pierwszych miesiącach po transplantacji w celu zmniejszenia częstości występowania ZUM i AB. Jednak te badania i kilka ośrodków przeprowadzają systematyczną kontrolę UTI z leczeniem epizodów AB. Niedawno kontrolowane badanie kliniczne wykazało, że kontrola i leczenie AB po drugim miesiącu po transplantacji nie jest przydatne.

III. Uzasadnienie ZUM jest najczęstszą przyczyną infekcji po przeszczepie nerki. AB występuje bardzo często w pierwszych miesiącach po KT. Jego rozpowszechnienie w pierwszym trymestrze ciąży jest duże i obecnie leczenie AB nie jest w pełni uzasadnione. Ze względu na konieczność unikania nadużywania antybiotyków w naszych warunkach konieczna jest ocena przydatności badań przesiewowych i leczenia AB w pierwszych 8 tygodniach po KT. Centrum Medyczne, w którym będzie przeprowadzane badanie, wykonuje średnio od 100 do 120 przeszczepów nerek rocznie, co umożliwia przeprowadzenie badania klinicznego.

IV. Hipoteza Badania przesiewowe i leczenie AB w ciągu pierwszych 2 miesięcy zmniejszą częstość występowania ZUM, odmiedniczkowego zapalenia nerek i hospitalizacji o 50% (skutek złożony).

V. Cele. Ocena skuteczności badań przesiewowych i leczenia AB u biorców KT w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po KT.

Aby ocenić częstość występowania ZUM, odmiedniczkowego zapalenia nerek i hospitalizacji związanych z ZUM. Ocenić częstość występowania drobnoustrojów wieloopornych. Próbki posiewu moczu zostaną oznakowane, aw przypadku wyniku dodatniego wyizolowany szczep zostanie zachowany do późniejszej identyfikacji genów wirulencji. Wspomniany szczep będzie identyfikowany z zapisem badania pacjenta, w celu poznania zmiennych klinicznych czasu uzyskania wspomnianej próbki.

VIII. Definicja zmiennych monitorowania Bezobjawowy bakteriomocz: W przypadku mężczyzn posiew moczu w średnim strumieniu z izolacją > 1 x 105 kolonii. W przypadku kobiet posiew moczu w średnim strumieniu z izolacją > 1 x 105 kolonii (2 posiewy) musi dotyczyć tego samego drobnoustroju.

Zakażenie dróg moczowych: Izolacja posiewu moczu ze średniego strumienia >1 x 104 kolonii w połączeniu z objawami takimi jak gorączka, bolesne oddawanie moczu, leukocyturia lub dodatni wynik azotynów. Jeśli jest to tylko gorączka, należy wykluczyć inne ognisko zakaźne.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek: Zakażenie dróg moczowych połączone z gorączką, bólem przeszczepu, ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną lub wstrząsem. Nie powinien mieć innej współistniejącej infekcji.

X. Wielkość próbki:

Biorąc pod uwagę, że zdarzenia UTI występują średnio w 30% w ciągu pierwszych 3 miesięcy po KT, jeśli badacze chcą zredukować zdarzenia do 10%. Biorąc wzór na proporcje. Próbka, którą należy uwzględnić, to 62 pacjentów na grupę manewrową.