Bacteriúria Assintomática no Acompanhamento de Transplante Renal Precoce

I. Contexto A infecção do trato urinário (ITU) é a complicação infecciosa mais frequente em receptores de transplante renal (RTR) durante o primeiro ano, atingindo uma incidência de 23% a 75%. (1,2) Bacteriúria assintomática (AB) e ITU estão associadas a pielonefrite do enxerto, sepse, rejeição aguda e disfunção prolongada do enxerto. (3-5) Recentemente, foi relatado que episódios recorrentes de ITU estão associados a pior sobrevida do paciente e do enxerto em comparação com aqueles sem infecção recorrente. (6) Os fatores de risco são classificados em: relacionados ao paciente (diabetes mellitus, anormalidades anatômicas do trato urinário) e relacionados ao transplante (tipo de imunossupressão, tempo de sondagem vesical (UC) e stent duplo J. (7,8) As recomendações das diretrizes clínicas sugerem profilaxia com trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg a cada 24 horas durante os primeiros 6 meses após o transplante renal (KT) (9).

A incidência de ITU em RTR manteve-se entre 30 e 36%, apesar da profilaxia antimicrobiana TMP/SMX (7) em um centro de atendimento de terceiro nível na Cidade do México; Esta alta incidência é explicada em parte pela alta taxa de resistência a TMP/SMX (> 80%) em isolados clínicos de Escherichia coli recuperados de urina tanto no México quanto em outras regiões do mundo, condição que desestimula seu uso continuado como profilático agente da UTI. (10-12) Diante desse problema, iniciou-se um ensaio clínico em receptores de transplante renal, comparando a profilaxia usual com TMP/SMX vs Fosfomicina 3 gramas a cada 10 dias durante 6 meses. O estudo foi suspenso prematuramente devido à futilidade terapêutica (19). Um novo ensaio clínico foi realizado com fosfomicina dissódica intravenosa no dia do transplante, antes da retirada do cateter vesical e do duplo stent ureteral J. Neste estudo, o grupo intervenção apresentou menor incidência de ITU (7,3 vs. 36,6%, p = 0,001).

Em ambos os ensaios descritos anteriormente, os pacientes foram submetidos à triagem de ITU por urocultura em dias específicos. Os episódios de bacteriúria assintomática são tratados de acordo com a suscetibilidade do germe. Isso por si só representa uma estratégia para diminuir a incidência de ITU. O tratamento dos episódios de AB claramente não se mostrou benéfico neste grupo de pacientes. Recentemente, em um ensaio clínico controlado, nenhum benefício foi encontrado em KTR com triagem e tratamento de AB após o segundo mês pós-KT. (14) Este estudo corrobora parcialmente as recomendações da prática clínica da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, onde o escrutínio sistemático e o tratamento da ITU no transplante renal são mencionados como não recomendados, porém os autores propõem possível benefício durante o primeiro mês após KT . (2)II. Definição do problema A infecção do trato urinário é a complicação infecciosa mais frequente após KT. A triagem sistemática e o tratamento da AB durante os primeiros meses após o transplante são controversos. Dado o aumento da resistência bacteriana, é importante limitar a exposição de antibióticos em grupos de alto risco. Vários estudos demonstraram a utilidade da administração de profilaxia antimicrobiana durante os primeiros meses após o transplante para a redução de ITU e eventos de AB. No entanto, esses estudos e vários centros realizam escrutínio sistemático de ITU com tratamento de episódios de AB. Recentemente, um ensaio clínico controlado mostrou que o escrutínio e o tratamento da AB após o segundo mês após o transplante não são úteis.

III. Justificativa A ITU representa a causa mais frequente de infecção pós-transplante renal. AB é altamente prevalente durante os primeiros meses após KT. Sua prevalência durante o primeiro trimestre é alta e atualmente o tratamento da AB não é totalmente justificado. Devido à necessidade de evitar o abuso de antibióticos em nosso meio, é necessário avaliar a utilidade do rastreamento e tratamento da AB nas primeiras 8 semanas pós-KT. O Centro Médico onde será feito o ensaio realiza em média de 100 a 120 transplantes renais anualmente, o que viabiliza o ensaio clínico.

4. Hipótese A triagem e o tratamento da BA durante os primeiros 2 meses reduzirão a incidência de ITU, pielonefrite e hospitalizações em 50% (resultado composto).

V. Objetivos. Avaliar a eficácia da triagem AB e tratamento em receptores KT durante os primeiros dois meses após KT.

Avaliar a incidência de ITU, pielonefrite e internações associadas à ITU Avaliar a prevalência de germes multirresistentes As amostras de urocultura serão marcadas e, caso sejam positivas, a cepa isolada será conservada para posterior identificação de genes de virulência. A referida cepa será identificada com o registro do estudo do paciente, a fim de conhecer as variáveis ​​clínicas do momento da obtenção da referida amostra.

VIII. Definição das variáveis ​​de monitoramento Bacteriúria assintomática: No caso de homens, cultura de urina de jato médio com isolamento de > 1 x 105 colônias. No caso de mulheres, a urocultura de jato médio com isolamento de > 1 x 105 colônias (2 culturas) deve ser do mesmo germe.

Infecção do trato urinário: Isolamento de cultura de urina de jato médio >1 x 104 colônias juntamente com sintomas como febre, disúria, leucocitúria ou nitritos positivos. Se for apenas febre, deve-se descartar outro foco infeccioso.

Pielonefrite: infecção do trato urinário associada a febre, dor no enxerto, resposta inflamatória sistêmica ou choque. Não deve ter outra infecção concomitante.

X. Tamanho da amostra:

Levando em consideração que os eventos de ITU ocorrem em média 30% durante os primeiros 3 meses após o KT, se os investigadores quiserem reduzir os eventos para 10%. Tomando a fórmula das proporções. A amostra necessária a ser incluída é de 62 pacientes por grupo de manobra.