Bactériurie asymptomatique dans le suivi d'une greffe de rein précoce

I. Contexte L'infection des voies urinaires (UTI) est la complication infectieuse la plus fréquente chez les greffés rénaux (RTR) au cours de la première année, atteignant une incidence de 23 % à 75 %. (1,2) La bactériurie asymptomatique (AB) et l'IVU sont associées à une pyélonéphrite du greffon, une septicémie, un rejet aigu et un dysfonctionnement à long terme du greffon. (3-5) Récemment, des épisodes d'IVU récurrents ont été rapportés comme étant associés à une survie plus faible des patients et des greffons par rapport à ceux sans infection récurrente. (6) Les facteurs de risque sont classés en : liés au patient (diabète sucré, anomalies anatomiques des voies urinaires) et liés à la greffe (type d'immunosuppression, durée du cathéter vésical (CU) et du stent en double J. (7,8) Les recommandations des directives cliniques suggèrent une prophylaxie par triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg toutes les 24 heures pendant les 6 premiers mois après la greffe de rein (KT) (9).

L'incidence des infections urinaires en RTR est restée entre 30 et 36 % malgré la prophylaxie antimicrobienne TMP/SMX (7) dans un centre de soins de troisième niveau à Mexico ; Cette incidence élevée s'explique en partie par le taux élevé de résistance au TMP/SMX (> 80 %) dans les isolats cliniques d'Escherichia coli récupérés à partir d'urine au Mexique et dans d'autres régions du monde, une condition qui décourage son utilisation continue comme prophylactique. agent de l'UTI. (10-12) Face à ce problème, un essai clinique sur des greffés rénaux a été lancé, comparant la prophylaxie habituelle avec TMP/SMX vs Phosphomycine 3 grammes tous les 10 jours pendant 6 mois. L'étude a été suspendue prématurément en raison de l'inutilité thérapeutique (19). Un nouvel essai clinique a été réalisé avec de la phosphomycine disodique par voie intraveineuse le jour de la greffe, avant le retrait du cathéter vésical et du stent urétéral double J. Dans cette étude, le groupe d'intervention présentait une incidence plus faible d'IU (7,3 contre 36,6 %, p = 0,001).

Dans les deux essais décrits précédemment, les patients ont subi un dépistage des infections urinaires par culture d'urine à des jours spécifiques. Les épisodes de bactériurie asymptomatique sont traités en fonction de la sensibilité du germe. Cela représente à lui seul une stratégie pour réduire l'incidence des infections urinaires. Le traitement des épisodes AB ne s'est clairement pas révélé bénéfique dans ce groupe de patients. Récemment, dans un essai clinique contrôlé, aucun bénéfice n'a été trouvé dans le KTR avec le dépistage et le traitement de l'AB après le deuxième mois de post KT. (14) Cette étude soutient partiellement les recommandations de pratique clinique de l'American Society of Infectious Diseases, où l'examen systématique et le traitement de l'IU dans la transplantation rénale sont mentionnés comme non recommandés, cependant les auteurs proposent un bénéfice possible au cours du premier mois après KT . (2) II. Définition du problème L'infection urinaire est la complication infectieuse la plus fréquente après KT. Le dépistage systématique et le traitement des AB au cours des premiers mois après la greffe sont controversés. Compte tenu de l'augmentation de la résistance bactérienne, il est important de limiter l'exposition aux antibiotiques dans les groupes à haut risque. Diverses études ont démontré l'utilité de l'administration d'une prophylaxie antimicrobienne au cours des premiers mois après la transplantation pour la réduction des événements UTI et AB. Cependant, ces études et plusieurs centres effectuent un examen systématique des infections urinaires avec traitement des épisodes d'AB. Récemment, un essai clinique contrôlé a montré que l'examen et le traitement de l'AB après le deuxième mois après la transplantation n'étaient pas utiles.

III. Justification Les infections urinaires représentent la cause la plus fréquente d'infection post-transplantation rénale. AB est très répandu pendant les premiers mois après KT. Sa prévalence au cours du premier trimestre est élevée et actuellement le traitement de l'AB n'est pas pleinement justifié. En raison de la nécessité d'éviter l'abus d'antibiotiques dans notre contexte, il est nécessaire d'évaluer l'utilité du dépistage et du traitement de l'AB dans les 8 premières semaines après le KT. Le centre médical où se déroulera l'essai effectue en moyenne 100 à 120 greffes de rein par an, ce qui rend l'essai clinique réalisable.

IV. Hypothèse Le dépistage et le traitement de l'AB au cours des 2 premiers mois réduiront de 50 % l'incidence des infections urinaires, des pyélonéphrites et des hospitalisations (résultat composite).

V. Objectifs. Évaluer l'efficacité du dépistage et du traitement de l'AB chez les bénéficiaires de KT au cours des deux premiers mois suivant le KT.

Évaluer l'incidence des infections urinaires, des pyélonéphrites et des hospitalisations associées aux infections urinaires Évaluer la prévalence des germes multi-résistants Les échantillons de culture d'urine seront étiquetés et en cas de résultat positif, la souche isolée sera conservée pour l'identification ultérieure des gènes de virulence. Ladite souche sera identifiée avec le dossier de l'étude du patient, afin de connaître les variables cliniques du moment de l'obtention dudit échantillon.

VIII. Définition des variables de surveillance Bactériurie asymptomatique : Dans le cas des hommes, culture d'urine à jet moyen avec isolement de > 1 x 105 colonies. Dans le cas des femmes, la culture d'urine à jet moyen avec isolement de > 1 x 105 colonies (2 cultures) doit être le même germe.

Infection des voies urinaires : isolement d'une culture d'urine à jet moyen > 1 x 104 colonies associée à des symptômes tels que fièvre, dysurie, leucocyturie ou nitrites positifs. S'il ne s'agit que de fièvre, un autre foyer infectieux doit être exclu.

Pyélonéphrite : infection des voies urinaires associée à de la fièvre, des douleurs de greffe, une réponse inflammatoire systémique ou un choc. Il ne devrait pas avoir une autre infection concomitante.

X. Taille de l'échantillon :

Tenant compte du fait que les événements UTI surviennent en moyenne 30 % au cours des 3 premiers mois après le KT si les enquêteurs veulent réduire les événements à 10 %. Prenant la formule des proportions. L'échantillon à inclure est de 62 patients par groupe de manœuvre.