Estudio de eficacia terapéutica de la malaria, Ruanda

La OMS recomienda que los estudios de eficacia terapéutica (TES) para los medicamentos antipalúdicos de primera y segunda línea se lleven a cabo de forma rutinaria y que los datos estén disponibles para la toma de decisiones debido a la amenaza de aparición y propagación de la resistencia a la artemisinina en los países donde la malaria es endémica, especialmente en África. En 2006, el Ministerio de Salud de Ruanda (MOH) adoptó la arteméter-lumefantrina (ALN) aprobada por la OMS como el fármaco de primera línea para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum no complicada. Un ensayo clínico realizado en 2004-2005 en Ruanda mostró que ALN era muy eficaz en niños, aunque la eficacia variaba en diferentes partes del país. Se demostró que la eficacia de ALN sigue siendo alta en TES realizado en 2012-2015 y en 2018. Sin embargo, ambos estudios encontraron un marcador molecular de resistencia del parásito a la artemisinina (incluido el retraso en la eliminación del parásito asociado con la resistencia a la artemisinina en un sitio en 2018) y ambos estudios también encontraron una alta prevalencia de marcadores asociados con la tolerancia a la lumefantrina. Por lo tanto, la eficacia clínica de ALN debe monitorearse regularmente en Ruanda para garantizar que este tratamiento de primera línea siga siendo eficaz. Dada la detección de marcadores de resistencia a los antipalúdicos en TES recientes, también es importante que el Ministerio de Salud de Ruanda determine la eficacia de un ACT adicional que podría considerarse para su adopción como tratamiento de segunda línea o de primera línea alternativa. Este estudio monitoreará la eficacia de ALN (que se ha utilizado en Ruanda durante los últimos 14 años) y dihidroartemisinina-piperaquina (DHA-PPQ), otra ACT aprobada por la OMS para el tratamiento de la malaria no complicada que no se ha utilizado en Ruanda.

De acuerdo con la recomendación de la OMS, el proyecto Jhpiego Impact Malaria en Ruanda, con financiamiento y supervisión técnica de la Iniciativa contra la Malaria del Presidente de los EE. UU. (PMI) a través de USAID y los CDC, apoyará a la Unidad de Malaria y Otras Enfermedades Parasitarias del Ministerio de Salud de Ruanda (MOPDD) de Ruanda. Centro Biomédico (RBC) para realizar un TES para monitorear la eficacia de ALN y DHA-PPQ en niños con malaria clínica no complicada en las zonas rurales de Ruanda. El estudio está siendo realizado por el Ministerio de Salud MOPDD de Ruanda, con apoyo técnico y financiamiento de PMI-USAID a través del proyecto Jhpiego Impact Malaria en Ruanda.

Objetivo: Evaluar la eficacia de arteméter-lumefantrina (ALN) y dihidroartemisinina-piperaquina (DHA-PPQ) en niños con paludismo clínico no complicado en zonas rurales de Ruanda

Sitios de estudio: El estudio se llevará a cabo en tres sitios centinela, los centros de salud rurales de Rukara, Bugarama y Masaka, donde siempre se realizan estudios de eficacia antipalúdica en Ruanda debido a la intensidad de la transmisión de la malaria. Se han identificado diferentes niveles de resistencia a la artemisinina en dos de estos tres (Rukara y Bugarama) en estudios previos. En cada sitio habrá dos brazos: uno para ALN y otro para DHA-PPQ.

Diseño del estudio: el estudio será un ensayo abierto de dos brazos en el que los pacientes (niños de 6 a 59 meses de edad) con paludismo por P. falciparum sin complicaciones serán tratados con dosis supervisadas de ALN o DHA-PPQ. Los niños serán seguidos durante 28 días después del tratamiento para ALN y 42 días después de DHA-PPQ. Se recopilarán datos sobre marcadores moleculares de resistencia a la artemisinina en todos los sitios. El estudio se llevará a cabo en tres sitios en Ruanda con perfiles de eficacia históricamente diferentes a los antipalúdicos, incluidos los ACT.

El criterio principal de valoración es la curación clínica y parasitológica a los 28 días (ALN) y 42 días (DHA-PPQ) posteriores al tratamiento.

Período de estudio: marzo de 2021 a octubre de 2022

Tamaño de la muestra: en cada sitio, se inscribirían 88 pacientes por brazo de tratamiento (permitiendo un 20 % de pérdida durante el seguimiento). En total, inscribiremos a 528 pacientes en nuestro estudio.

Tratamiento(s) y seguimiento: Todos los niños inscritos en el estudio serán admitidos en un centro de salud durante tres días para garantizar la adherencia al régimen de tratamiento y detectar posibles eventos adversos. Los parámetros clínicos y parasitológicos se controlarán durante un período de seguimiento de 28 días para evaluar la eficacia de ALN y durante un período de seguimiento de 42 días para evaluar la eficacia de DHA-PPQ.

Criterios de valoración exploratorios: caracterizar los marcadores moleculares de la artemisinina y la resistencia al fármaco asociado en los tres sitios y los fenotipos clínicos (eliminación de parásitos) e in vitro de resistencia en dos de los tres sitios de estudio: Rukara y Masaka.