Combinación de radioterapia con inmunoterapia para el tratamiento del carcinoma metastásico de células escamosas de cabeza y cuello

Criterios de inclusión:

• PASO 1 REGISTRO:
• El paciente debe tener >= 18 años de edad

• El paciente debe tener carcinoma de células escamosas metastásico comprobado por biopsia, originado en la cavidad oral, laringe, orofaringe o hipofaringe, con enfermedad activa presente tanto en la cabeza y el cuello como en sitios distantes.

  • NOTA: El tumor de un sitio primario de orofaringe debe tener un estado p16 conocido; También se permite el cáncer p16 positivo de primario desconocido, siempre que la presentación de la enfermedad sea compatible con un primario de cabeza y cuello.
• El paciente puede tener una resección quirúrgica previa de un cáncer primario en la cabeza y el cuello en cualquier momento anterior, sin embargo, la enfermedad residual/recurrente en la cabeza y el cuello debe estar presente en las imágenes de referencia
• Cualquier efecto de la terapia anterior contra el cáncer para otras enfermedades debe resolverse por completo y no representar un problema para administrar el tratamiento en este ensayo.

• El paciente debe tener 4 o menos sitios metastásicos antes de comenzar cualquier tratamiento, y la enfermedad de los ganglios torácicos se considera un solo sitio si es abarcable en un campo hipofraccionado de radioterapia tolerable (es decir, 15 fracciones o menos)

  • NOTA: Las metástasis contiguas/adyacentes tratables en un solo campo estereotáctico pueden considerarse un solo sitio
  • NOTA: Los pacientes con hallazgos indeterminados adicionales, de modo que el número total de sitios metastásicos sería más de 4, pueden inscribirse si una etiología no maligna de estos hallazgos es una consideración razonable.
• El paciente debe tener un estado funcional 0-1 del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG)
• El paciente debe tener la capacidad de comprender y la voluntad de firmar un documento de consentimiento informado por escrito. También se considerarán elegibles los pacientes con capacidad de toma de decisiones disminuida (IDMC) que tengan un representante legalmente autorizado (LAR) o cuidador y/o familiar disponible

• Los pacientes deben tener una enfermedad medible de la siguiente manera:

  • Para los pacientes que no han comenzado ningún tratamiento sistémico inicial (con pembrolizumab + quimioterapia) deben tener enfermedad medible documentada por TC de cuello y tórax, y abdomen obtenido dentro de los 28 días anteriores al registro del Paso 1
  • Para los pacientes que comenzaron o completaron sus 3 ciclos de terapia sistémica inicial (con pembrolizumab + quimioterapia) deben tener una enfermedad medible documentada por TC de cuello, tórax y abdomen obtenidos dentro de los 28 días anteriores al inicio de su terapia sistémica inicial
• Leucocitos >= 3000/mcL (obtenidos = < 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del inicio de cualquier quimioterapia si está en el Grupo T)
• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) >= 1500/mcL (obtenido = < 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del inicio de cualquier quimioterapia si está en el Grupo T)
• Plaquetas >= 100,000/mcL (obtenidas = < 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del comienzo de cualquier quimioterapia si está en el Grupo T)
• Bilirrubina total =< límite superior institucional de la normalidad (LSN). Los pacientes con una bilirrubina total > 1,5 x ULN, que se atribuye al síndrome de Gilbert confirmado, pueden consultar y aprobar su médico tratante (obtenido = < 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del comienzo de cualquier quimioterapia si están en Arm T)
• Aspartato aminotransferasa (AST)(transaminasa glutámico oxaloacética sérica [SGOT])/alanina aminotransferasa (ALT)(transaminasa glutámico pirúvica sérica [SGPT]) =< 3,0 x ULN institucional (obtenido =< 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del inicio de cualquier quimioterapia si está en el brazo T)
• Depuración de creatinina: tasa de filtración glomerular (TFG) >= 50 ml/min/1,73 m^2 (para pacientes que reciben regímenes basados ​​en carboplatino, TFG > 30 ml/min/1,73 m^2) (obtenido =< 28 días antes del registro del Paso 1 o antes del comienzo de cualquier quimioterapia si está en el Grupo T)
• Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en terapia antirretroviral eficaz con carga viral indetectable dentro de los 6 meses posteriores al registro en el Paso 1 son elegibles para este ensayo.
• Para los pacientes con evidencia de infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), la carga viral del VHB debe ser indetectable con la terapia de supresión, si está indicada.
• Los pacientes con antecedentes de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) deben haber sido tratados y curados. Para los pacientes con infección por el VHC que actualmente están en tratamiento, son elegibles si tienen una carga viral del VHC indetectable.
• Los pacientes con una neoplasia maligna previa o concurrente cuya historia natural o tratamiento no tiene el potencial de interferir con la evaluación de seguridad o eficacia del régimen de investigación son elegibles para este ensayo.
• Los pacientes con antecedentes conocidos o síntomas actuales de enfermedad cardíaca, o antecedentes de tratamiento con agentes cardiotóxicos, deben someterse a una evaluación del riesgo clínico de la función cardíaca utilizando la Clasificación Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York. Para ser elegible para este ensayo, los pacientes deben ser de clase 2B o mejor
• Los pacientes del brazo S deben haber recibido quimioinmunoterapia

• Los pacientes se inscribirán en el estudio de calidad de vida (QOL) si el paciente puede leer y comprender inglés, español, francés o chino (caracteres simplificados o tradicionales)

  • NOTA: los sitios no pueden traducir los formularios de QOL asociados
• Los pacientes en edad fértil y/o los pacientes sexualmente activos no deben esperar concebir o engendrar hijos mediante el uso de métodos anticonceptivos aceptados y efectivos o absteniéndose de tener relaciones sexuales durante la duración de su participación en el estudio. Las pacientes en edad fértil deben continuar con las medidas anticonceptivas durante los 4 meses posteriores a la última dosis del tratamiento del protocolo y no deben amamantar durante el tratamiento del estudio hasta los 4 meses posteriores a la última dosis del tratamiento del protocolo.
• PASO 2 ALEATORIZACIÓN:
• El paciente debe tener un estado funcional ECOG 0-2
• El paciente debe haber completado 3 ciclos de quimioterapia sistémica inicial
• Para los pacientes registrados en el Grupo S en el Paso 1, los pacientes deben tener al menos una enfermedad estable después de completar 3 ciclos de pembrolizumab + quimioterapia.
• El paciente no debe tener signos de progresión (respuesta completa [RC]/respuesta parcial [PR] o enfermedad estable [SD]) en las imágenes de reestadificación (que consisten en TC de cuello, tórax y abdomen). Las imágenes de reestadificación deben haberse realizado después de completar la quimioterapia sistémica inicial con pembrolizumab + quimioterapia en el paso 1 y dentro de los 7 días anteriores a la aleatorización del paso 2. Los pacientes con respuesta radiológica estable o respondedora son elegibles para el Paso 2

Criterio de exclusión:

• Los pacientes no deben tener radioterapia previa de cabeza y cuello.
• El paciente no debe tener una enfermedad autoinmune activa (es decir, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.) que haya requerido tratamiento sistémico (es decir, agentes modificadores de la enfermedad, corticosteroides o medicamentos inmunosupresores) en los últimos 2 años. La terapia de reemplazo (es decir, tiroxina, insulina, reemplazo fisiológico de corticosteroides) no se considera una forma de tratamiento sistémico y está permitida
• La paciente no debe estar embarazada ni amamantando debido al daño potencial para el feto y el posible riesgo de eventos adversos en los lactantes con los regímenes de tratamiento que se utilizan. Todos los pacientes en edad fértil deben realizarse un análisis de sangre o un estudio de orina dentro de los 14 días anteriores al registro del Paso 1 para descartar un embarazo. Se define como paciente en edad fértil a toda persona, independientemente de su orientación sexual o de haber sido sometida a ligadura de trompas, que cumpla con los siguientes criterios: 1) haber llegado a la menarquia en algún momento, 2) no haber sido sometida a histerectomía u ooforectomía bilateral; o 3) no ha sido posmenopáusica natural (la amenorrea después de la terapia contra el cáncer no descarta la posibilidad de tener hijos) durante al menos 24 meses consecutivos (es decir, ha tenido menstruación en cualquier momento durante los 24 meses consecutivos anteriores)
• El paciente no debe haber recibido ninguna vacuna viva dentro de los 30 días anteriores al registro del Paso 1 y mientras participaba en el estudio. Las vacunas vivas incluyen, entre otras, las siguientes: vacuna contra el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela, la fiebre amarilla, la rabia, el bacilo de Calmette Guerin (BCG) y la fiebre tifoidea (oral). Los pacientes pueden recibir vacunas inactivadas y cualquier vacuna no viva, incluidas las vacunas contra la influenza estacional y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (Nota: las vacunas intranasales contra la influenza, como la marca comercial Flu-Mist, son vacunas vivas atenuadas y no están permitidas) . Si es posible, se recomienda separar la administración del fármaco del estudio de la administración de la vacuna durante aproximadamente una semana (principalmente, para minimizar la superposición de eventos adversos).