Inserción fallida de la vaina de acceso ureteral durante la ureterorrenoscopia flexible: un ensayo controlado aleatorizado que compara la ureterorrenoscopia flexible en la segunda sesión o la mininefrolitotomía percutánea en la misma sesión

Se evaluaron prospectivamente pacientes con cálculos renales entre 1 - 2 cm de diámetro que ingresaron a una institución de salud de tercer nivel. Se incluyeron en el estudio pacientes que no eran aptos para el tratamiento con litotricia por ondas de corvejón (SWL) o que no se beneficiaron de las sesiones de SWL. La aleatorización se realizó mediante una tabla de números aleatorios con un sistema informático central. Antes del procedimiento, se pidió a los pacientes que completaran el formulario validado en idioma turco del cuestionario Short Form - 36 (SF - 36).

Un total de 48 pacientes en los que falló la inserción de la vaina de acceso ureteral durante la sesión inicial de ureterorrenoscopia flexible (f-URS) se dividieron aleatoriamente en 2 grupos. El grupo 1 se sometió a una inserción de stent JJ ​​y se finalizó el procedimiento, mientras que el grupo 2 se sometió a una operación de mini nefrolitotomía percutánea (mPNL) en la misma sesión después de la colocación en decúbito prono. El grupo 1 se sometió a f-URS 4-6 semanas después. Un mes después de la operación, se evaluó el estado libre de cálculos con tomografía computarizada (TC) y se definió como fracaso la detección de fragmentos residuales de cualquier tamaño. Se pidió a los pacientes que cumplimentaran el cuestionario SF-36 un mes después de la última cirugía. Los datos operativos y posoperatorios, los resultados del SF-36, el éxito y las complicaciones se compararon entre los grupos. El tiempo de operación incluyó el tiempo desde el inicio de la cistoscopia hasta la extracción de amplatz para el grupo de mPNL. Para el grupo F-URS se calculó como la suma de los tiempos entre el control de cistoscopia y fluoroscopia del stent JJ ​​en ambas sesiones.

Técnica quirúrgica Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo de cirujanos experimentados en endourología. Se colocó una guía en el uréter en posición de litotomía. Se realizó ureterorrenoscopia con ureterorrenoscopio 8 Fr para dilatación activa. El cirujano del procedimiento intentó colocar bajo fluoroscopia un UAS de 11 - 13 Fr o 9,5 / 11,5 Fr. En los casos en los que no se pudo insertar la UAS, se colocó un stent JJ ​​de 26 cm y 4,8 Fr bajo fluoroscopia en el grupo f-URS y se terminó el procedimiento. En el grupo de mPNL, se realizó el procedimiento de mPNL en la misma sesión.

Después de la colocación inicial del stent JJ, los pacientes del grupo 1 se sometieron a una segunda sesión de f-URS, de 4 a 6 semanas después. Después de retirar el stent JJ, se colocó un UAS de 11 - 13 Fr en el uréter. Como ureteroscopio flexible se utilizó un ureterorrenoscopio flexible digital (Vision medical - UF30, China). La fragmentación de los cálculos se realizó en modo polvo utilizando un láser Ho:YAG con una sonda de 272 µ. Después de la fragmentación, se insertó un stent JJ ​​de 4,8 Fr de 26 cm en el uréter. El stent JJ ​​se retiró entre 4 y 6 semanas después de la operación.

Para los pacientes del grupo 2, luego de la colocación de un catéter ureteral de punta abierta de 5 Fr, se colocaron a los pacientes en decúbito prono y se accedió al cáliz correspondiente con aguja de acceso percutáneo calibre 18 mediante la técnica de triangulación acompañada de fluoroscopia, en la primera sesión. Tras la introducción de la guía en el sistema pielocalicial, se aplicó dilatación secuencial con dilatadores Amplatz y se colocó una vaina metálica de 21 Fr (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Los cálculos se fragmentaron con un litotriptor láser de itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) (Sphinx, Lisa laser, EE. UU.). Al final del procedimiento se colocó un catéter de nefrostomía de 14 Fr según el estado de lito residual, hemorragia y perforación. En otros casos, el procedimiento se concluyó como totalmente tubeless. La analgesia intravenosa de rutina postoperatoria no se aplicó a todos los pacientes.

El análisis del tamaño de la muestra del estudio se calculó utilizando el programa G*Power (Erdfelder, Faul y Buchner, 1996) (tamaño del efecto 0,5, error alfa 0,05, potencia 0,80). El análisis estadístico se realizó con el programa 'Statistical Package for the Social Sciences' (SPSS) 25. La evaluación de la normalidad de la distribución de los datos se analizó con la prueba de Shapiro-Wilk y Q - Q plot. Para las covariables continuas se evaluó la normalidad y homogeneidad de cada variable y se realizó la prueba t de Student o de Welch. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para datos asimétricos. Los datos cuantitativos se presentaron como valores de media ± desviación estándar o mediana (IQR). Se usó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher (donde el 20% de los recuentos de células esperados eran menos de 5) para comparar datos cualitativos. La normalidad de las diferencias en los datos del SF-36 antes y después del procedimiento se evaluó con la prueba de asimetría y el gráfico Q-Q. Se utilizó la prueba t de muestras pareadas para comparar los datos del SF-36 antes y después del procedimiento. Los datos fueron analizados al 95% de nivel de confianza y los valores con P < .05 se observaron estadísticamente significativos.