Hemodialyysin aiheuttamien toistuvien aivovaurioiden vähentäminen parantaa potilaiden elämää

Hemodialyysipotilaat kärsivät vakavasta kognitiivisesta vajaatoiminnasta: Kognitiivisen heikentymisen poikkeavuudet (pääasiassa subkortikaaliset viat toimeenpanon päätöksenteossa) ovat lähes yleisiä hemodialyysipotilailla (HD) ja ilmaantuvat varhain dialyysin aloittamisen jälkeen. Noin 75 %:lla potilaista on lievä kognitiivinen vajaatoiminta (MCI) ja suurella osalla (~15 %:lla) on dementia. Vahinkomekanismit: On osoitettu, että HD:hen liittyvä verenkiertostressi ja toistuva alueellinen iskemia aiheuttavat aivovaurioita. Vamman laajuus määräytyy verenpaineen epävakauden asteen mukaan HD:n aikana. Peritoneaalidialyysipotilaat eivät ole alttiina samalle stressille ja säilyttävät kognitiiviset kyvyt. Vamma on monitekijäinen ja soveltuu HD-pohjaiseen interventioon. Dialyysin optimointi haittojen minimoimiseksi edellyttää, että ymmärretään laajasti tähän vammaan vaikuttavien patofysiologisten prosessien mahdollisuudet. Oletettuja patofysiologian komponentteja, jotka saattavat olla soveltuvia interventioon, ovat: a) Kudosperfuusion suora väheneminen on HD:n aiheuttaman monielinvaurion tyypillinen seuraus. Tutkijat ovat visualisoineet tämän suoraan useissa elimissä dialyysin aikana (sydän, suoli ja munuaiset) ja päätelleet sen aivoissa iskeemiseen perustuvan valkoisen aineen (WM) vaurion kehittymisestä. b) Tulehdus aiheuttaa WM-vaurioita. Endotoksiini (peräinen suoliston bakteereista) on syvästi tulehdusta edistävä ja siirtyy suolen luumenista verenkiertoon HD-hoidon aikana aiheuttaen suoraan WM-tulehduksen. Daily HD (hellämpi nesteenpoisto) normalisoi endotoksemiaa ja tulehduksen merkkiaineita. c) Eksitotoksisen välittäjäaineen, glutamaatin, vapautuminen aiheuttaa vaurion iskemiassa. Plasman tasot ovat alhaisemmat HD-potilailla, joilla on vähemmän aivovaurioita. Glutamaatin poistaminen dialyysillä vähentää merkittävästi iskeemisen vaurion vakavuutta ja toiminnallisia seurauksia. Aikaisempi menestys aivojen suojaamisessa dialyysin aikana: Tutkija sai äskettäin päätökseen onnistuneen jäähdytetyn dialyysinesteen monikeskuksen RCT-tutkimuksen WM:n progressiivisen vamman poistamiseksi. Tämä tukee vahvasti HD-prosessin keskeistä roolia aivovauriossa. Hemodialyysipotilailla on erityisiä progressiivisia aivovaurioita: Tällä hetkellä dialyysin aiheuttaman toiminnallisesti merkittävän aivovaurion ongelmaa ei tyypillisesti tunnisteta hyvin tai se ei ole hoidon painopiste. Leukoaraioosi kuvaa aivojen WM:n harvinaistumista, joka tyypillisesti liittyy verisuonten kognitiiviseen heikkenemiseen. Sitä esiintyy yleisesti HD-potilailla (jopa verenpaineen korjaamisessa). Kognitiivisten toimintojen heikkenemisen vakavuus on verrannollinen WM-vaurion määrään, ja pääasiallinen aivokuoren toimintojen menetys (toimeenpanotoiminta). Tutkijat ovat aiemmin osoittaneet, että dialyysipotilaiden fraktionaalisen anisotropian muutoksen tunnusmerkki selittyi täysin radiaalisen diffuusion muutoksilla, eikä aksiaalisella diffuusiolla, joka on verisuoniperäisen etiologian patognomonia. Kiireellinen tarve kehittää lisätoimenpiteitä: Vaikka dialyysinesteen jäähdytys näyttää auttavan tehokkaasti suojaamaan WM-vammoja vastaan, sillä on rajoituksia. Käytettävän jäähdytyksen astetta joillakin potilailla rajoittaa kylmäoireiden sietokyky, ja tehoa on testattu vain uusilla HD-potilailla. Potilaat, joilla on vakiintunut vamma, voivat tarvita lisähoitoja. Näiden on sovelluttava käytettäväksi muiden uusien dialyysipohjaisten hoitojen kanssa. Ihannetapauksessa ne ovat yleiskäyttöisiä, dialyysikonetyypistä riippumattomia, edullisia, turvallisia, hyvin siedettyjä ja yksinkertaisia, vaativat vain vähän terveydenhuollon resursseja. Remote ischemic preconditioning (RIPC): Iskeeminen ehdottelu tapahtuu, kun ohimenevä ei-tappava iskemiajakso vähentää myöhemmän suuremman loukkaantumisen vaikutusta. Samanlainen suojan taso voidaan saavuttaa soveltamalla lyhyitä iskemiajaksoja (BP-mansetti raajassa) kaukana kohde-elimestä. Onnistuneita kliinisiä tutkimuksia, joissa on käytetty RIPC:tä, on tehty suojaamaan iskemiaa vastaan ​​monissa elimissä, mukaan lukien akuutti aivohalvaus, ja ne voivat estää leukoaraioosia eläinmalleissa. RIPC tarjoaa suojan HD:n aiheuttamaa akuuttia sydänvauriota vastaan: Tutkijat ovat äskettäin saaneet päätökseen pilotti-RCT:n, joka osoittaa, että RIPC-interventio vähensi HD:n aiheuttamaa akuuttia sydänvauriota 50 % vain yhden käyttökerran jälkeen. Tämä vaikutus säilyi 28 päivän ajan. RIPC oli tehokas, turvallinen ja hyvin siedetty. Tutkijat ovat parhaillaan mukana laajemmassa kanadalaisessa tutkimuksessa optimaalisen RIPC-järjestelmän tarkentamiseksi suojaamaan HD:n aiheuttamaa sydänvauriota vastaan. Tämän tutkimuksen välianalyysi on vahvistanut samanlaisen tehokkuuden kanadalaisessa populaatiossa ja antoi meille mahdollisuuden valita mahdollisimman tehokas RIPC-ohjelma käytettäväksi tässä ehdotetussa tutkimuksessa. Selkeä translaatioreitti: Tämä projekti on suunniteltu integroituun kehykseen uusien terapeuttisten kohteiden löytämiseen, interventioiden kehittämiseen ja turvallisuuden ja tehon peräkkäiseen testaukseen. Tutkijat käyttävät kliinisesti merkityksellisiä korvikekuvauspäätepisteitä ehdokkaiden interventioiden nopeaan arviointiin ja tarkentamiseen ennen laajamittaista testausta eloonjäämiseen perustuvilla päätepisteillä. Tutkijat ovat jo kehittäneet prototyyppi III -vaiheen vastaavan tutkimuksen. MY-TEMP on Ontarioon perustuva satunnaistettu klusteritutkimus yksilöllisestä dialysaattijäähdytyksestä (kokeilurekisteröinti NCT 02628366), jota rahoittavat yhteistyössä Heart and Stroke Foundation, Ontarion terveysministeriö ja yhdysvaltalaiset suuret dialyysihoitoa tarjoavat organisaatiot. Kaikki 7 000 potilasta satunnaistetaan vuoden 2016 kolmannella neljänneksellä. Vaikutus: HD-potilaat kärsivät tyypillisesti kognitiivisista häiriöistä. Tämän taustalla olevien mekanismien ymmärtäminen mahdollistaa dialyysihoitoon integroitujen hoitojen kehittämisen (iskemian vastainen, mutta mahdollisesti myös tulehdus ja dialysoitavien vauriotekijöiden kaltaisiin ongelmiin suunnattu) auttamalla potilaita säilyttämään kognitiivisen elinvoiman, itsenäisyyden ja maksimoimaan elämänlaadun.