Räätälöityjen GROW-kaavioiden käyttö SGA:n havaitsemiseen vähäriskisillä naisilla.

Herkin naisten ja lasten terveyden laatuindeksi on perinataalinen kuolleisuus. Vuotuiseen menetykseen sisältyy noin 3 miljoonaa kuolleena syntynyttä ja 3,8 miljoonaa vastasyntyneiden kuolemaa: puolet kuolee ensimmäisenä elinpäivänä.1,2 Kymmenen suurimman vastasyntyneiden kuolleisuuden maata ovat Intia, Nigeria, Pakistan, Kiina, Kongon demokraattinen tasavalta, Ethopia, Bangladesh, Indonesia, Afganistan ja Sudan. Nämä maat kattavat 67 % ja 63 % maailman kokonaismäärästä, ja niissä on 1,5 miljoonaa vastasyntyneiden kuolemaa ja 1,77 miljoonaa kuolleena syntynyttä. Pakistan on maa, jossa on korkein kuolleena syntyneiden määrä, 43,1 kuolleena syntynyttä lasta 1000 syntymää kohden, kun vuonna 2015 maailmanlaajuinen arvio oli 18,4.4 Yleisin kuolleena syntymiseen liittyvä sairaus on SGA, joka määritellään perinteisesti sikiöksi, jonka syntymäpaino on alle 10. centiliä sen raskausiästä.5,6 SGA:n osuus kaikista kuolleena syntyneistä on 30 %, ja perinataalinen kuolleisuus on korkein, jos sitä ei havaita ennen syntymää tai kun syntymäpaino on alle 3. centilin.7,8 Yksi keskeisistä strategioista kuolleena syntymän estämiseksi on kasvurajoitteisten sikiöiden ennustaminen ja tunnistaminen. Asiantuntijat ovat päässeet yksimielisyyteen siitä, että 32 viikkoa käytetään rajana aikaisin ja myöhään alkavan kasvun rajoituksen määrittämiseen. Varhain alkavilla kasvurajoitteisilla sikiöillä on suuri yhteys preeklampsiaan ja angiogeeniseen epätasapainoon, ja ne voidaan ennustaa noin 90 %:ssa tapauksista ottamalla huomioon äidin riskitekijät, kohdun valtimoiden doppleri ja angiogeeniset tekijät. Sen sijaan myöhään alkava FGR, joka käyttää SGA:ta välityspalvelimena, pysyy arvaamattomana, vaikka äidin ominaisuudet, riskitekijät, verenpainetiedot, toisen raskauskolmanneksen biometria ja kohdun valtimoiden doppler-tutkimukset yhdistetään (43,3 % DR 10 %:lla vääriä positiivisia).10 Myöhään alkava SGA, jonka esiintyvyys on korkea, noin 10 %, liittyy ei-ilmiselvään istukkasairauteen, mikä johtaa kliiniseen haasteeseen sen havaitsemisessa ja diagnosoinnissa. Myöhään alkavat SGA:t, jos ne jäävät havaitsematta, ovat lisääntynyt perinataalisen kuolleisuuden (25–48 % ei-poikkeavuuksisista kuolleena syntyneistä)5 ja sairastuvuuden, mukaan lukien sikiön ahdinko, asidoosi ja vastasyntyneiden tehoosastoon ottaminen, riski.11,12 Haitalliset pitkän aikavälin terveysvaikutukset, mukaan lukien tyypin 2 diabetes, liikalihavuus ja sepelvaltimotauti, liittyvät myös myöhään alkavaan SGA:han.13,14,15 Valitettavasti pienten raskausiän synnytysten taakka on keskittynyt Etelä-Aasiaan, jossa esiintyvyys on noin 41,5%.16 Tähän mennessä Pakistanissa tehty tutkimus pienestä raskausiän sikiöstä on vähäistä. Rajoitetut tiedot mainitsevat pienten raskausiän vauvojen ilmaantuvuuden välillä 3-10 % ja osuus on 18 % kuolleena syntyneistä.17,18 Yksi vastasyntyneiden tulosten parantamiseen tähtäävän synnytyshoidon keskeisistä tavoitteista on riskitekijöiden tunnistaminen, kasvurajoitteisten vauvojen havaitseminen, pitkittäinen seuranta ja parhaan synnytysajan määrittäminen. Kuusi kansallista SGA-ohjetta Yhdistyneen kuningaskunnan (RCOG)7, Amerikan yhdysvaltojen (ACOG)19, Irlannin (Health Service Executive)20, Kanadan (Kanadan synnytyslääkäri- ja gynekologiyhdistys)21, Uusi-Seelanti (Uusi-Seelanti) Maternal Fetal Medicine Network)22 ja Ranska (French College of Obstetrician and Gynecologist)23 ovat yleisesti yksimielisiä ensimmäisen raskauskolmanneksen varausseulonnasta SGA:n riskitekijöiden varalta ja naisen luokittelusta joko suuren tai matalan riskin ryhmään. SGA:n riskitekijöitä, jotka vaativat lisäseurantaa, ovat äidin ikä > 40 vuotta, kokaiinin väärinkäyttö, äidin tai isän SGA, aiempi SGA tai kuolleena syntymä, krooninen verenpaine, diabetes ja verisuonisairaus, munuaisten vajaatoiminta, PAPPA < 0,4 äiti, kaikuinen suolisto ja kuukautisten kaltainen vuotava verenvuoto.24 Kaikki elimet paitsi Yhdysvaltoja suosittelevat aspiriinin käyttöä 16 viikosta eteenpäin kaikille naisille, jotka luokitellaan korkean riskin naisille. Valvonnasta ollaan yksimielisiä sarjakasvututkimuksilla ja napavaltimon dopplereilla. Kuitenkin neljä kansallista elintä (RCOG, Health Service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist & New Zealand Maternal Fetal medicine Network) suosittelee EFW:n piirtämistä mukautetuille kaavioille, kun taas ACOG & SOGC ei määritä EFW-kaavioita.24 Pienen riskin naisen synnytystä edeltävä seulontakäytäntö koostuu silmänpohjan korkeuden mittauksista. Kaikki kansainväliset ohjeet suosittelevat mittanauhaa fundaalin korkeuden mittaamiseen. Kolme ohjetta (RCOG, Health Service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)7,20,22 suosittelee pohjan korkeuden mittausten sarjakuvaamista mukautetuille kaavioille, kun taas kaksi ohjetta (ACOG & SOGC)19,21 suosittelee McDonalds-säännön käyttöä. ja epäilee alioptimaalista kasvua, kun pohjan korkeus on > 3 cm pienempi kuin raskausaika viikkoina. Yksittäinen RCT ei osoittanut merkittävää eroa tunnustelun ja silmänpohjan korkeusmittausten välillä SGA:n havaitsemisessa.25 Vuonna 2013 julkaistussa meta-analyysissä todettiin, että symfysiofundaalinen pituus ei sovellu ensisijaiseksi seulontamenetelmäksi SGA:n ja LBW:n havaitsemiseen, ja SGA:n DR oli 60 %. väärän positiivisen 15 prosentin prosentin osalta. Meta-analyysi koostui 46:sta enimmäkseen sairaalapohjaisesta tutkimuksesta, mikä saattaa olla lähde harhaan pääteltävissä tuloksissa. LBW:n ennustamisessa ei ollut tilastollista eroa kohorttiversioiden tapauskontrollitutkimusten yhdistetyn herkkyyden ja spesifisyyden (p=0,15 ja 0,96) välillä eikä SGA:n ennustamiseen tarkoitettujen prospektiivisten ja retrospektiivisten tutkimusten välillä. SGA:n ennustamisessa ei myöskään ollut tilastollista eroa kohorttiversioiden tapauskontrollitutkimusten yhdistetyn herkkyyden ja spesifisyyden (p=0,26 ja vastaavasti 0,65) välillä, ja päinvastoin prospektiiviset tutkimukset vähensivät yhdistettyä herkkyyttä (0,85 versioita 0,89; p =0,00) verrattuna retrospektiivisiin tutkimuksiin.26 Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa todettiin, että sisällyttämällä kolmannen raskauskolmanneksen skannauksen pohjan pituuden mittauksiin pieniriskisillä naisilla SGA:n havaitsemisprosentti voi nousta 57 prosenttiin, kun taas valikoiva käyttö havaitsi vain 20 % SGA:sta.27 Päinvastoin, kaikki kansalliset ohjeet tekevät niin. ei suositella rutiininomaista kolmannen raskauskolmanneksen skannausta SGA:n havaitsemiseksi.7,19,20,21,22,23 Gardosin et al. mukautettujen tai GROW-kaavioiden käsite perustuu seuraaviin periaatteisiin: 1. fysiologiset muuttujat, jotka vaikuttavat sikiön kasvuun (äidin etnisyys, pituus, paino ja pariteetti) 2. Ei sisällä patologisia tiloja, kuten diabetes, verenpainetauti ja tupakointi.28 Komplisoitumattomista raskauksista johdettujen GROW-kaavioiden käyttö, jotka kuvaavat arvioidun painon tietylle raskaudelle. Gardosi ym. raportoivat SGA:n havaitsemisen todennäköisyydestä käyttämällä pelkästään standardoitua pohjanpohjan korkeuden mittausta, kun se piirrettiin mukautetulle kaaviolle, kun se on 47,9 %, toisin kuin 29,2 % perinteisellä symfyysipohjan korkeusmittauksella ilman, että ultraäänitutkimusten käyttö lisääntyisi.29 Vuonna 2013 Iso-Britannian perinataalinen instituutti otti käyttöön GAP (Growth assessment Protocol) -protokollan. GAP-koulutus sisältää (1) henkilökunnan koulutuksen, jota tukevat teoreettiset ja käytännölliset verkko-oppimismoduulit, (2) näyttöön perustuvien ohjeiden kliinisen soveltamisen, mukaan lukien riskinarviointi, sikiön kasvun tutkimus ja seuranta (3) koulutus ja tarkkuuden tuominen pohjan mittaamiseen ja piirtämiseen. korkeus mukautetuissa kasvukaavioissa (4) sarjatarkastus prosessi- ja tulosindikaattoreiden tallentamiseen ja (5) väliin jääneiden tapausten auditointi sen selvittämiseksi, miksi niitä ei havaittu ennen syntymää.30 Tämä ohjelma on yhdistetty SGA:n lisääntyneeseen havaitsemisasteeseen ja perinataalisen kuolleisuuden vähenemiseen.31 Näiden todisteiden ja Royal College of Obstetrician & Gynecologist -suosituksen perusteella GAP-ohjelma on otettu käyttöön 80 prosentissa sairaalarahastoista kaikkialla Isossa-Britanniassa. Äskettäin tehtiin 10 vuotta kestänyt väestöpohjainen kohorttitutkimus GAP-ohjelman täytäntöönpanon ja kuolleena syntyneiden määrän vähentämisen vaikutuksen arvioimiseksi Isossa-Britanniassa. Englannin 133 yksikön 6 561 560 syntymän tiedot analysoitiin ja kuolleena syntyvyyden määrä laskettiin ja niitä verrattiin ei-GAP:n (39 yksikköä eli 29,3 %), osittaisen GAP:n (29 yksikköä tai 21,8 %) ja täydellisen GAP:n (65 yksikköä tai 48,9 %) välillä. toteutusyksiköitä. Kuolleena syntyvyys väheni yleisesti arvosta 5,11/1000 arvoon 4,18/1000, ja kuolleena syntyvyys laski kaikissa kolmessa ryhmässä. Kuitenkin poikkileikkausvertailu näiden kahden ryhmän välillä osoitti 9 % alhaisemman kuolleena syntyvyyden GAP-yksiköissä ja enemmän kuolleena syntyvyyden laskua (24 %) verrattuna ei-GAP-yksiköihin.32 Kun GAP-ohjelma otettiin käyttöön Yhdistyneen kuningaskunnan ulkopuolella, Melbournen kuninkaallisessa naistensairaalassa, se johti SGA:n havaitsemisasteen kaksinkertaistumiseen 21 %:sta 41 %:iin ilman, että väärien positiivisten määrä lisääntyi.33 Vastaavasti toisen ei-satunnaistetun, näennäisesti kontrolloidun, ennen testiä ja sen jälkeen suunnitellun tutkimuksen tulokset havaitsivat kaksinkertaistuvan (24,8–50,6 %) SGA:n havaitsemisasteessa sen jälkeen, kun sarja-FH oli piirretty mukautetuille kaavioille interventioksi.34 Prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa, jossa määritettiin sikiön kasvumallien tunnistamiseen räätälöityjen kaavioiden diagnostinen tehokkuus, pääteltiin, että SFH-sarjamittauksilla on positiivinen todennäköisyyssuhde 4,7 SGA.35:n havaitsemiseen. Tähän mennessä kaikki julkaistut tutkimukset, jotka osoittavat GAP-ohjelman tehokkuutta, ovat ei-satunnaistettuja, mahdollisia kohortteja, jotka on suunniteltu ennen käyttöönottoa ja sen jälkeen. Tämän vuoksi on mahdotonta määrittää, onko se vain mukautetun kaavion diagnostinen tehokkuus vai GAP-paketti, joka koostuu henkilöstön koulutuksesta, koulutuksesta ja protokollan muutoksesta, mikä johtaa SGA:n lisääntyneeseen havaitsemisasteeseen. On kattavasti todettu, että parhaat todisteet ovat peräisin RCT:ltä, ja näin on korostettu Cochrane-katsauksessa36. Tutkijoiden parhaan tietämyksen mukaan ei ole julkaistu satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattaisiin sarjamuotoisten standardisoitujen fundaalin korkeusmittausten diagnostista tehokkuutta räätälöidyn kaavion avulla tavanomaiseen menetelmään. Tämä tutkimus auttaisi meitä myös luomaan räätälöityjen kaavioiden roolin seulontatyökaluna SGA:n havaitsemiseen erityisesti vähäresursseissa maissa. Sillä voi olla keskeinen rooli, koska se on kallis, ei-invasiivinen SGA:n havaitsemiseen kehitysmaissa, joissa perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus on korkea.