Uso di grafici GROW personalizzati per il rilevamento di SGA in donne a basso rischio.

L'indice di qualità più sensibile della salute delle donne e dei bambini è il tasso di mortalità perinatale. Il bilancio annuale delle perdite include circa 3 milioni di nati morti e 3,8 milioni di morti neonatali: la metà muore nel primo giorno di vita.1,2 I primi dieci paesi con il più alto tasso di mortalità neonatale sono India, Nigeria, Pakistan, Cina, Repubblica Democratica del Congo, Etiopia, Bangladesh, Indonesia, Afghanistan e Sudan. Questi paesi comprendono il 67% e il 63% del totale globale con 1,5 milioni di morti neonatali e 1,77 milioni di nati morti.3 Il Pakistan è il paese con il più alto tasso di nati morti di 43,1 nati morti per 1000 nati totali rispetto a una stima globale di 18,4 nel 2015.4 La condizione più comune associata alla natimortalità è la SGA, convenzionalmente definita come un feto con peso alla nascita inferiore al 10° percentile della sua età gestazionale.5,6 La SGA rappresenta il 30% del totale dei nati morti, la mortalità perinatale è più alta se non viene rilevata prima della nascita o quando il peso alla nascita è inferiore al 3° percentile.7,8 Una delle strategie chiave per prevenire la natimortalità è la previsione e il riconoscimento dei feti con crescita limitata. Gli esperti hanno raggiunto un consenso sull'utilizzo di 32 settimane come limite per definire la restrizione della crescita ad insorgenza precoce e tardiva.9 I feti con ritardo di crescita ad esordio precoce hanno un'elevata associazione con la preeclampsia e lo squilibrio angiogenico e possono essere previsti in circa il 90% dei casi incorporando fattori di rischio materni, doppler dell'arteria uterina e fattori angiogenici. Considerando che l'FGR ad insorgenza tardiva, utilizzando SGA come proxy, rimane imprevedibile anche dopo aver combinato caratteristiche materne, fattori di rischio, registrazioni della pressione sanguigna, biometria del secondo trimestre e doppler dell'arteria uterina (43,3% DR per 10% di tasso di falsi positivi).10 La SGA ad insorgenza tardiva con un'elevata prevalenza intorno al 10% è associata a malattia placentare non evidente, con conseguente sfida clinica nella sua individuazione e diagnosi. L'insorgenza tardiva di SGA, se non rilevata, è a maggior rischio di mortalità perinatale (25-48% di nati morti non anomali)5 e di morbilità tra cui sofferenza fetale, acidosi e ricoveri in unità intensiva neonatale.11,12 Anche gli esiti avversi per la salute a lungo termine, tra cui il diabete di tipo 2, l'obesità e la malattia coronarica, sono associati all'insorgenza tardiva di SGA.13,14,15 Sfortunatamente, il peso dei parti piccoli per età gestazionale è concentrato nell'Asia meridionale, con una prevalenza di circa il 41,5%.16 Ad oggi, le ricerche condotte in Pakistan sui feti piccoli in età gestazionale sono scarse. I dati limitati citano l'incidenza di bambini piccoli in età gestazionale tra il 3 e il 10% e rappresentano il 18% dei nati morti.17,18 Uno degli obiettivi chiave dell'assistenza prenatale che mira a migliorare gli esiti neonatali include il riconoscimento dei fattori di rischio, l'individuazione dei bambini con ritardo di crescita, la sorveglianza longitudinale e la decisione del momento migliore per partorirli. Sei linee guida nazionali sulla SGA redatte da enti autorizzati di Regno Unito (RCOG)7, Stati Uniti d'America (ACOG)19, Irlanda (Health service Executive)20, Canada (Society of Obstetrician and gynecologist of Canada)21, Nuova Zelanda (Nuova Zelanda Maternal Fetal medicine Network)22 e la Francia (Collegio francese di ostetricia e ginecologo)23 hanno un consenso generale sulla prenotazione dello screening nel primo trimestre per i fattori di rischio di SGA e sulla classificazione della donna in un gruppo ad alto rischio oa basso rischio. I fattori di rischio per SGA, che richiedono una maggiore sorveglianza includono età materna > 40 anni, abuso di cocaina, SGA materna o paterna, storia precedente di SGA o parto morto, ipertensione cronica, diabete con malattia vascolare, insufficienza renale, PAPPA < 0,4 mom, intestino ecogeno e ansante sanguinamento simile a mestruazioni.24 Tutti gli organismi tranne gli Stati Uniti raccomandano l'uso dell'aspirina dalle 16 settimane in poi in tutte le donne classificate come ad alto rischio. C'è un accordo unanime sulla sorveglianza con scansioni seriali della crescita e doppler dell'arteria ombelicale. Tuttavia, 4 organismi nazionali (RCOG, Health service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist & New Zealand Maternal Fetal medicine Network) raccomandano l'uso di tracciare l'EFW su grafici personalizzati, mentre ACOG e FUSC non specificano i grafici EFW.24 Per le donne a basso rischio la pratica di screening prenatale comprende la misurazione dell'altezza del fondo. Tutte le linee guida internazionali raccomandano un metro a nastro per misurare l'altezza del fondo. Tre linee guida (RCOG, Health service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal medicine Network)7,20,22 sostengono il tracciamento seriale delle misurazioni dell'altezza del fondo su grafici personalizzati, mentre due linee guida (ACOG e SOGC)19,21 raccomandano l'uso della regola di McDonalds e sospetta una crescita subottimale quando la misurazione dell'altezza del fondo è > 3 cm in meno rispetto all'età gestazionale in settimane. Un singolo RCT non ha mostrato alcuna differenza significativa tra la palpazione e le misurazioni dell'altezza del fondo nel rilevamento di SGA.25 Una meta-analisi pubblicata nel 2013 ha concluso che l'altezza del sinfisiofondo non è adatta come metodo di screening primario per il rilevamento di SGA e LBW, con il 60% di DR per SGA per un tasso di falsi positivi del 15%. La meta-analisi comprendeva 46 studi per lo più ospedalieri, che possono essere fonte di bias nei risultati conclusivi. Per la previsione di LBW non vi era alcuna differenza statistica tra la sensibilità e la specificità aggregate (p = 0,15 e 0,96, rispettivamente) degli studi di coorte rispetto a studi caso controllo e tra studi prospettici e retrospettivi per la previsione di SGA. Considerando che, per la previsione di SGA, non vi era alcuna differenza statistica tra la sensibilità e la specificità aggregate (p=0,26 e 0,65, rispettivamente) degli studi di coorte rispetto agli studi caso controllo e, al contrario, gli studi prospettici hanno ridotto la sensibilità aggregata (0,85 rispetto a 0,89; p =0.00) rispetto agli studi retrospettivi.26 Uno studio prospettico di coorte ha concluso che incorporando una scansione del terzo trimestre per misurare l'altezza del fondo nelle donne a basso rischio, il tasso di rilevamento di SGA può aumentare fino al 57%, mentre l'uso selettivo ha rilevato solo il 20% di SGA.27 Al contrario, tutte le linee guida nazionali non sconsiglia la scansione di routine del terzo trimestre per il rilevamento di SGA.7,19,20,21,22,23 Il concetto di grafici personalizzati o di CRESCITA di Gardosi et al si basa sui principi: 1. variabili fisiologiche che influenzano la crescita fetale (etnia materna, altezza, peso e parità) 2. esclusione di condizioni patologiche come diabete, ipertensione e fumo.28 Uso di grafici GROW derivati ​​da gravidanze non complicate che delineano il peso stimato per una data gestazione. Gardosi et al. hanno riferito che la probabilità di rilevare l'SGA utilizzando solo la misurazione dell'altezza del fondo della sinfisi standardizzata quando tracciata su un grafico personalizzato è del 47,9% rispetto al 29,2% con la misurazione dell'altezza del fondo della sinfisi convenzionale senza aumentare l'utilizzo delle scansioni a ultrasuoni.29 Nel 2013, l'istituto perinatale del Regno Unito ha introdotto il protocollo di valutazione della crescita (GAP). La formazione GAP comprende (1) la formazione del personale supportata da moduli di e-learning teorici e pratici, (2) l'applicazione clinica di linee guida basate sull'evidenza, compresa la valutazione del rischio, l'indagine e la sorveglianza della crescita fetale (3) la formazione e l'accuratezza nella misurazione e tracciatura del fondo altezza su grafici di crescita personalizzati (4) auditing seriale per registrare gli indicatori di processo e di esito e (5) audit dei casi persi per esplorare il motivo della mancata individuazione prenatale.30 Questo programma è stato associato a un aumento del tasso di rilevamento di SGA ea una riduzione della mortalità perinatale.31 Sulla base di queste prove e della raccomandazione del Royal College of Obstetrician & Gynecologist, il programma GAP è stato implementato nell'80% delle strutture ospedaliere del Regno Unito. Recentemente è stato condotto uno studio di coorte basato sulla popolazione di 10 anni per valutare l'effetto dell'implementazione del programma GAP e la riduzione dei nati morti nel Regno Unito. Sono stati analizzati i dati di 6.561.560 nati da 133 unità in Inghilterra e sono stati calcolati i tassi di natalità morta e confrontati tra non GAP (39 unità o 29,3%), GAP parziale (29 unità o 21,8%) e GAP completo (65 unità o 48,9%) unità di attuazione. C'è stata una riduzione complessiva del tasso di nati morti da 5,11/1000 a 4,18/1000, con riduzione del tasso di nati morti tra tutti e tre i gruppi. Tuttavia, il confronto trasversale tra i due gruppi ha mostrato un tasso di nati morti inferiore del 9% tra le unità GAP insieme a una maggiore riduzione del tasso di nati morti (24%) rispetto alle unità non GAP.32 Il programma GAP, una volta adottato al di fuori del Regno Unito, presso il Royal Women's Hospital di Melbourne, ha portato a un tasso di rilevamento di SGA raddoppiato dal 21% al 41%, senza aumento del tasso di falsi positivi.33 Allo stesso modo, i risultati di un altro studio non randomizzato, quasi controllato, progettato prima e dopo il test hanno riscontrato un raddoppio (dal 24,8% al 50,6%) nel tasso di rilevamento di SGA dopo aver tracciato FH seriale su grafici personalizzati come intervento.34 Uno studio osservazionale prospettico per determinare l'efficacia diagnostica dei grafici personalizzati per l'identificazione dei modelli di crescita fetale ha concluso che le misurazioni seriali di SFH hanno un rapporto di verosimiglianza positivo di 4,7 per il rilevamento di SGA.35 Ad oggi, tutte le ricerche pubblicate che dimostrano l'efficacia del programma GAP sono coorti prospettiche non randomizzate, progettate prima e dopo l'implementazione. Pertanto, è impossibile determinare se si tratta dell'efficacia diagnostica del solo grafico personalizzato o del pacchetto GAP che comprende l'istruzione del personale, la formazione e il cambiamento del protocollo con conseguente aumento del tasso di rilevamento di SGA. È ampiamente stabilito che la migliore evidenza è derivata da RCT e quindi è evidenziato nella revisione Cochrane36. Per quanto a conoscenza dei ricercatori, non è stato pubblicato alcuno studio controllato randomizzato per confrontare l'efficacia diagnostica delle misurazioni seriali standardizzate dell'altezza del fondo su un grafico personalizzato con il metodo convenzionale. Questo studio ci aiuterebbe anche a stabilire il ruolo delle carte personalizzate come strumento di screening per il rilevamento di SGA, specialmente nei paesi con risorse limitate. Può svolgere un ruolo fondamentale, essendo costoso e non invasivo per il rilevamento di SGA nei paesi in via di sviluppo con elevata morbilità e mortalità perinatale.