Wykorzystanie dostosowanych wykresów GROW do wykrywania SGA u kobiet niskiego ryzyka.

Najbardziej czułym wskaźnikiem jakości zdrowia kobiet i dzieci jest śmiertelność okołoporodowa. Roczna liczba strat obejmuje około 3 miliony martwych urodzeń i 3,8 miliona zgonów noworodków: połowa umiera w pierwszym dniu życia.1,2 Dziesięć krajów o najwyższym wskaźniku śmiertelności noworodków to Indie, Nigeria, Pakistan, Chiny, Demokratyczna Republika Konga, Etopia, Bangladesz, Indonezja, Afganistan i Sudan. Kraje te obejmują 67% i 63% globalnej liczby zgonów z 1,5 milionami noworodków i 1,77 miliona martwych urodzeń.3 Pakistan jest krajem o najwyższym wskaźniku martwych urodzeń wynoszącym 43,1 martwych urodzeń na 1000 urodzeń ogółem, w porównaniu z globalnymi szacunkami 18,4 w 2015 r.4 Najczęstszym stanem związanym z urodzeniem martwego dziecka jest SGA, umownie definiowane jako płód z masą urodzeniową poniżej 10 centyla jego wieku ciążowego.5,6 SGA odpowiada za 30% wszystkich martwych urodzeń, przy czym śmiertelność okołoporodowa jest najwyższa, jeśli pozostaje niewykryta przed porodem lub gdy masa urodzeniowa jest poniżej 3 centyla.7,8 Jedną z kluczowych strategii zapobiegania martwym porodom jest przewidywanie i rozpoznawanie płodów z ograniczonym wzrostem. Eksperci doszli do konsensusu, aby przyjąć 32 tygodnie jako granicę w celu zdefiniowania wczesnego i późnego początku ograniczenia wzrostu.9 Płody z ograniczonym wzrostem o wczesnym początku mają silny związek ze stanem przedrzucawkowym i dysbalansem angiogennym i można je przewidzieć w około 90% przypadków, uwzględniając matczyne czynniki ryzyka, badania dopplerowskie tętnic macicznych i czynniki angiogenne. Podczas gdy FGR o późnym początku, wykorzystujący SGA jako wskaźnik zastępczy, pozostaje nieprzewidywalny nawet po połączeniu cech matki, czynników ryzyka, zapisów ciśnienia krwi, biometrii drugiego trymestru i badań dopplerowskich tętnic macicznych (43,3% DR dla 10% fałszywie dodatnich wyników).10 SGA o późnym początku, z wysoką częstością występowania wynoszącą około 10%, wiąże się z niewyraźną chorobą łożyska, co stanowi wyzwanie kliniczne w jej wykrywaniu i diagnozowaniu. SGA o późnym początku, jeśli pozostaje niewykryta, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności okołoporodowej (25-48% martwych urodzeń innych niż anomalie)5 i chorobowości, w tym zagrożenia płodu, kwasicy i przyjęć na oddział intensywnej terapii noworodków.11,12 Niekorzystne długoterminowe skutki zdrowotne, w tym cukrzyca typu 2, otyłość i choroba niedokrwienna serca, są również związane z późnym początkiem SGA.13,14,15 Niestety ciężar urodzeń małych w stosunku do wieku ciążowego koncentruje się w Azji Południowej, gdzie częstość występowania wynosi około 41,5%.16 Do tej pory badania przeprowadzone w Pakistanie na płodach małych w stosunku do wieku ciążowego są nieliczne. Ograniczone dane wskazują, że częstość występowania dzieci małych w stosunku do wieku ciążowego wynosi od 3 do 10% i odpowiada za 18% martwych urodzeń.17,18 Jednym z kluczowych celów opieki przedporodowej mającej na celu poprawę wyników noworodków jest rozpoznanie czynników ryzyka, wykrycie dzieci z ograniczonym wzrostem, obserwacja podłużna i podjęcie decyzji o najlepszym czasie ich porodu. Sześć krajowych wytycznych dotyczących SGA wydanych przez upoważnione organy Wielkiej Brytanii (RCOG)7, Stanów Zjednoczonych Ameryki (ACOG)19, Irlandii (Health service Executive)20, Kanady (Society of Obstetrician and ynecologist of Canada)21, Nowej Zelandii (Nowa Zelandia Maternal Fetal Medicine Network)22 i Francja (French College of Obstetrician and Gynecologist)23 osiągnęły ogólny konsensus w sprawie rezerwacji badań przesiewowych w pierwszym trymestrze ciąży pod kątem czynników ryzyka SGA i klasyfikacji kobiet do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka. Czynniki ryzyka SGA, które wymagają zwiększonego nadzoru, obejmują wiek matki > 40 lat, nadużywanie kokainy, SGA matki lub ojca, wcześniejsze występowanie SGA lub martwego urodzenia, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzycę z chorobą naczyniową, niewydolność nerek, PAPPA < 0,4 matki, hiperechogeniczność jelit i falujące krwawienie podobne do miesiączki.24 Wszystkie organizacje poza Stanami Zjednoczonymi zalecają stosowanie aspiryny od 16. tygodnia ciąży u wszystkich kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Istnieje jednomyślna zgoda co do nadzoru z seryjnymi skanami wzrostu i dopplerami tętnicy pępowinowej. Jednak 4 organizacje krajowe (RCOG, Health Service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist oraz New Zealand Maternal Fetal Medicine Network) zalecają wykreślanie EFW na niestandardowych wykresach, podczas gdy ACOG i SOGC nie określają wykresów EFW.24 W przypadku kobiet niskiego ryzyka przesiewowe badania przedporodowe obejmują pomiary wysokości dna macicy. Wszystkie międzynarodowe wytyczne zalecają taśmę mierniczą do pomiaru wysokości dna. Trzy wytyczne (RCOG, Health service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal medicine Network)7,20,22 zalecają seryjne wykreślanie pomiarów wysokości dna macicy na dostosowanych wykresach, podczas gdy dwie wytyczne (ACOG i SOGC)19,21 zalecają stosowanie reguły McDonaldsa i podejrzewa nieoptymalny wzrost, gdy zmierzona wysokość dna macicy jest > 3 cm mniejsza niż wiek ciążowy w tygodniach. Pojedynczy RCT nie wykazał żadnej istotnej różnicy między pomiarami palpacyjnymi a pomiarami wysokości dna w wykrywaniu SGA.25 Metaanaliza opublikowana w 2013 roku wykazała, że ​​wysokość spojenia i dna nie jest odpowiednia jako podstawowa metoda przesiewowa do wykrywania SGA i LBW, z 60% DR dla SGA dla fałszywie pozytywnego wskaźnika 15%. Metaanaliza obejmowała 46 badań, w większości przeprowadzonych w szpitalach, co może być źródłem błędu systematycznego we wnioskach. W przewidywaniu LBW nie było statystycznej różnicy między zbiorczą czułością i specyficznością (odpowiednio p=0,15 i 0,96) kohortowych wersetów badań kontrolnych oraz między badaniami prospektywnymi i retrospektywnymi w przewidywaniu SGA. Podczas gdy dla przewidywania SGA nie było również statystycznej różnicy między zbiorczą czułością i specyficznością (odpowiednio p=0,26 i 0,65) kohortowych wersetów badań kontrolnych, a wręcz przeciwnie, badania prospektywne zmniejszyły zbiorczą czułość (0,85 wersetów 0,89; p =0,00) w porównaniu z badaniami retrospektywnymi.26 W prospektywnym badaniu kohortowym stwierdzono, że włączenie skanu trzeciego trymestru do pomiarów wysokości dna macicy u kobiet z grupy niskiego ryzyka może zwiększyć wykrywalność SGA do 57%, podczas gdy selektywne stosowanie wykrywa tylko 20% SGA.27 Przeciwnie, wszystkie wytyczne krajowe nie nie zaleca rutynowego badania trzeciego trymestru w celu wykrycia SGA.7,19,20,21,22,23 Koncepcja niestandardowych wykresów GROW Gardosi i wsp. opiera się na zasadach: 1. Zmienne fizjologiczne, które wpływają na wzrost płodu (pochodzenie etniczne matki, wzrost, waga i liczba porodów) 2. Wykluczenie stanów patologicznych, takich jak cukrzyca, nadciśnienie i palenie tytoniu.28 Wykorzystanie wykresów GROW pochodzących z niepowikłanych ciąż określających szacunkową wagę dla danej ciąży. Gardosi i wsp. stwierdzili, że prawdopodobieństwo wykrycia SGA za pomocą samego standardowego pomiaru wysokości dna oka po naniesieniu na dostosowany wykres wynosi 47,9% w porównaniu z 29,2% przy konwencjonalnym pomiarze wysokości spojenia-dna bez zwiększania wykorzystania badań ultrasonograficznych.29 W 2013 r. Instytut Perinatalny w Wielkiej Brytanii wprowadził Protokół oceny wzrostu (GAP). Szkolenie GAP obejmuje (1) szkolenie personelu wsparte teoretycznymi i praktycznymi modułami e-learningowymi, (2) kliniczne zastosowanie wytycznych opartych na dowodach, w tym ocenę ryzyka, badanie i obserwację wzrostu płodu, (3) szkolenie i zwiększanie dokładności pomiaru i wykreślania podstawowych wzrost na dostosowanych wykresach wzrostu (4) seryjne audyty w celu zarejestrowania wskaźników procesu i wyniku oraz (5) audyty pominiętych przypadków w celu zbadania przyczyny niewykrycia ich przedporodowo.30 Program ten został powiązany ze zwiększoną wykrywalnością SGA i zmniejszeniem śmiertelności okołoporodowej.31 Na podstawie tych dowodów i zaleceń Royal College of Obstetrician & Gynecologist program GAP został wdrożony w 80% szpitali w całej Wielkiej Brytanii. Niedawno przeprowadzono 10-letnie populacyjne badanie kohortowe w celu oceny efektu wdrożenia programu GAP i zmniejszenia liczby martwych urodzeń w Wielkiej Brytanii. Przeanalizowano dane dotyczące 6 561 560 urodzeń ze 133 jednostek w Anglii i obliczono wskaźniki urodzeń martwych i porównano między non-GAP (39 jednostek lub 29,3%), częściową GAP (29 jednostek lub 21,8%) i pełną GAP (65 jednostek lub 48,9%) jednostki realizacyjne. Nastąpił ogólny spadek wskaźnika urodzeń martwych dzieci z 5,11/1000 do 4,18/1000, przy jednoczesnym zmniejszeniu wskaźnika martwych urodzeń we wszystkich trzech grupach. Jednak porównanie przekrojowe między tymi dwiema grupami wykazało o 9% niższy wskaźnik martwych urodzeń wśród jednostek GAP wraz z większym spadkiem wskaźnika martwych urodzeń (24%) w porównaniu z jednostkami bez GAP.32 Program GAP przyjęty poza Wielką Brytanią, w Royal Women's Hospital w Melbourne, spowodował podwojenie wskaźnika wykrywalności SGA z 21% do 41% bez wzrostu odsetka wyników fałszywie dodatnich.33 Podobnie, wyniki innego nierandomizowanego, quasi-kontrolnego badania zaprojektowanego przed i po teście wykazały podwojenie (24,8% do 50,6%) wskaźnika wykrywalności SGA po wykreśleniu seryjnego FH na niestandardowych wykresach jako interwencji.34 W prospektywnym badaniu obserwacyjnym mającym na celu określenie skuteczności diagnostycznej dostosowanych wykresów do identyfikacji wzorców wzrostu płodu stwierdzono, że seryjne pomiary SFH mają pozytywny współczynnik prawdopodobieństwa wykrycia SGA wynoszący 4,7.35 Do tej pory wszystkie opublikowane badania wykazujące skuteczność programu GAP to nierandomizowane, prospektywne kohorty, zaprojektowane przed i po wdrożeniu. Uniemożliwiając tym samym określenie, czy jest to skuteczność diagnostyczna samej karty dostosowanej do potrzeb pacjenta, czy też pakietu GAP obejmującego edukację personelu, szkolenie i zmianę protokołu skutkującą zwiększeniem wykrywalności SGA. Powszechnie wiadomo, że najlepsze dowody pochodzą z RCT, co zostało podkreślone w przeglądzie Cochrane36. Zgodnie z najlepszą wiedzą badaczy nie opublikowano żadnego randomizowanego kontrolowanego badania porównującego skuteczność diagnostyczną seryjnych standaryzowanych pomiarów wysokości dna oka na dostosowanej karcie z metodą konwencjonalną. Badanie to pomogłoby nam również ustalić rolę dostosowanych wykresów jako narzędzia przesiewowego do wykrywania SGA, zwłaszcza w krajach o niskich zasobach. Może odgrywać kluczową rolę, będąc kosztownym, nieinwazyjnym sposobem wykrywania SGA w krajach rozwijających się o wysokiej zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej.