Использование индивидуальных графиков роста для выявления SGA у женщин с низким риском.

Наиболее чувствительным показателем качества здоровья женщин и детей является перинатальная смертность. Ежегодные потери включают около 3 миллионов мертворождений и 3,8 миллиона неонатальных смертей: половина умирает в первый день жизни1,2. В первую десятку стран с самым высоким уровнем неонатальной смертности входят Индия, Нигерия, Пакистан, Китай, Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Бангладеш, Индонезия, Афганистан и Судан. На эти страны приходится 67 % и 63 % от общемирового показателя с 1,5 миллиона неонатальных смертей и 1,77 миллиона мертворождений3. Пакистан является страной с самым высоким уровнем мертворождаемости: 43,1 мертворождений на 1000 всех рождений по сравнению с 18,4 в 2015 году, согласно общемировой оценке4. Наиболее распространенным состоянием, связанным с мертворождением, является SGA, обычно определяемый как плод с массой тела при рождении ниже 10-го центиля его гестационного возраста.5,6 На SGA приходится 30% от общего числа мертворождений, при этом перинатальная смертность является самой высокой, если она остается невыявленной до рождения или когда масса тела при рождении ниже 3-го центиля.7,8 Одной из ключевых стратегий предотвращения мертворождения является прогнозирование и распознавание плода с задержкой роста. Эксперты достигли консенсуса в отношении использования 32 недель в качестве порогового значения для определения ранней и поздней задержки роста9. Раннее начало плода с задержкой роста тесно связано с преэклампсией и ангиогенным дисбалансом и может быть предсказано примерно в 90% случаев путем включения материнских факторов риска, допплеровских исследований маточных артерий и ангиогенных факторов. В то время как ЗВР с поздним началом, с использованием SGA в качестве прокси, остается непредсказуемым даже после объединения материнских характеристик, факторов риска, записей артериального давления, биометрии второго триместра и допплеровских исследований маточных артерий (43,3% DR для 10% ложноположительных результатов).10 Позднее начало SGA с высокой распространенностью около 10% связано с невыявленной плацентарной болезнью, что приводит к клиническим трудностям при ее обнаружении и диагностике. С поздним началом SGA, если его не выявить, сопряжено с повышенным риском перинатальной смертности (25-48% неаномальных мертворождений)5 и заболеваемости, включая дистресс плода, ацидоз и госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных.11,12 Неблагоприятные долгосрочные последствия для здоровья, включая диабет 2 типа, ожирение и ишемическую болезнь сердца, также связаны с поздним началом SGA.13,14,15 К сожалению, бремя рождения детей с малым весом для гестационного возраста сосредоточено в Южной Азии, где распространенность составляет около 41,5%.16 На сегодняшний день исследования, проведенные в Пакистане на плоде малого размера для гестационного возраста, немногочисленны. По ограниченным данным частота рождения детей с малым весом для гестационного возраста составляет от 3 до 10%, что составляет 18% мертворождений.17,18 Одна из ключевых задач антенатальной помощи, направленная на улучшение неонатальных исходов, включает выявление факторов риска, выявление детей с задержкой роста, длительное наблюдение и определение наилучшего времени для их родоразрешения. Шесть национальных руководств по SGA уполномоченных органов Соединенного Королевства (RCOG)7, Соединенных Штатов Америки (ACOG)19, Ирландии (Управление здравоохранения)20, Канады (Общество акушеров и гинекологов Канады)21, Новой Зеландии (New Zealand Сеть медицины матери и плода)22 и Франция (Французский колледж акушеров и гинекологов)23 пришли к общему согласию в отношении проведения скрининга в первом триместре беременности на наличие факторов риска SGA и классификации женщин в группы высокого или низкого риска. Факторы риска для SGA, требующие усиленного наблюдения, включают возраст матери > 40 лет, злоупотребление кокаином, материнский или отцовский SGA, предшествующую историю SGA или мертворождения, хроническую гипертензию, диабет с сосудистыми заболеваниями, почечную недостаточность, PAPPA <0,4 мом, эхогенность кишечника и сильные кровотечения, похожие на менструации.24 Все органы, кроме США, рекомендуют использовать аспирин начиная с 16 недель у всех женщин, отнесенных к категории высокого риска. Существует единодушное мнение о наблюдении с последовательным сканированием роста и доплером пупочной артерии. Тем не менее, 4 национальных органа (RCOG, Управление здравоохранения Ирландии, Французский колледж акушеров и гинекологов и Новозеландская сеть медицины плода) рекомендуют использовать график EFW на специальных диаграммах, тогда как ACOG и SOGC не определяют диаграммы EFW.24 Для женщин с низким риском антенатальный скрининг включает измерение высоты дна матки. Все международные руководства рекомендуют использовать рулетку для измерения высоты дна. Три руководства (RCOG, Управление здравоохранения Ирландии и Сеть медицины матери и плода Новой Зеландии)7, 20, 22 рекомендуют серийное построение измерений высоты дна на специальных диаграммах, тогда как два руководства (ACOG и SOGC) 19, 21 рекомендуют использовать правило Макдональдса. и подозревает субоптимальный рост, когда измерение высоты дна матки > 3 см меньше гестационного возраста в неделях. Одно РКИ не показало существенной разницы между пальпацией и измерениями высоты дна при выявлении SGA.25 Мета-анализ, опубликованный в 2013 г., пришел к выводу, что высота симфизиофундала не подходит в качестве основного метода скрининга для выявления SGA и LBW, с 60% DR для SGA. для ложноположительного уровня 15%. Мета-анализ включал 46 исследований, в основном проводимых в больницах, что может быть источником систематической ошибки в итоговых результатах. Для прогнозирования LBW не было статистических различий между совокупной чувствительностью и специфичностью (p = 0,15 и 0,96 соответственно) когортных исследований по сравнению с исследованиями случай-контроль, а также между проспективными и ретроспективными исследованиями для прогнозирования SGA. Принимая во внимание, что для прогнозирования SGA также не было статистической разницы между объединенной чувствительностью и специфичностью (p = 0,26 и 0,65, соответственно) когортных исследований по сравнению с исследованиями случай-контроль, и, наоборот, проспективные исследования уменьшили объединенную чувствительность (0,85 против 0,89; p =0,00) по сравнению с ретроспективными исследованиями.26 Проспективное когортное исследование пришло к выводу, что при включении сканирования в третьем триместре беременности в измерение высоты дна матки у женщин с низким риском частота обнаружения SGA может увеличиться до 57%, в то время как селективное использование выявляет только 20% SGA. Напротив, все национальные руководства делают это. не рекомендуется рутинное сканирование в третьем триместре для выявления SGA.7,19,20,21,22,23 Концепция индивидуальных или GROW-диаграмм Gardosi et al. основана на следующих принципах: 1. физиологические переменные, влияющие на рост плода (этническая принадлежность матери, рост, вес и паритет); 2. исключение патологических состояний, таких как диабет, гипертония и курение.28 Использование графиков роста, полученных при неосложненных беременностях, с указанием расчетного веса для данной беременности. Gardosi et al. сообщили о вероятности обнаружения SGA только с помощью стандартизированного измерения высоты дна при нанесении на индивидуальную схему до 47,9%, в отличие от 29,2% при обычном измерении высоты симфиза и дна без увеличения использования ультразвукового сканирования.29 В 2013 году Перинатальный институт Великобритании представил Протокол оценки роста (GAP). Обучение GAP включает (1) обучение персонала, поддерживаемое теоретическими и практическими модулями электронного обучения, (2) клиническое применение руководств, основанных на фактических данных, включая оценку риска, исследование и наблюдение за ростом плода (3) обучение и повышение точности измерения и построения графика дна плода. рост на индивидуальных диаграммах роста (4) последовательный аудит для записи индикаторов процесса и результатов и (5) аудит пропущенных случаев для изучения причины, по которой они не были обнаружены антенатально.30 Эта программа была связана с увеличением частоты выявления SGA и снижением перинатальной смертности.31 Основываясь на этих данных и рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов, программа GAP была внедрена в 80% больничных фондов по всей Великобритании. Недавно было проведено 10-летнее популяционное когортное исследование для оценки эффекта от реализации программы GAP и снижения мертворождений в Великобритании. Были проанализированы данные о 6 561 560 рождениях из 133 единиц в Англии, и были рассчитаны коэффициенты мертворождаемости и проведено сравнение между показателями без GAP (39 единиц или 29,3%), частичным GAP (29 единиц или 21,8%) и полным GAP (65 единиц или 48,9%). единицы реализации. Произошло общее снижение уровня мертворождаемости с 5,11/1000 до 4,18/1000, при этом уровень мертворождаемости снизился во всех трех группах. Однако перекрестное сравнение между двумя группами показало снижение уровня мертворождаемости на 9% среди отделений GAP наряду с более значительным снижением уровня мертворождаемости (24%) по сравнению с отделениями без GAP.32 Программа GAP, принятая за пределами Великобритании, в Королевской женской больнице в Мельбурне, привела к удвоению уровня выявления SGA с 21% до 41% без увеличения числа ложноположительных результатов.33 Точно так же результаты другого нерандомизированного, квазиконтролируемого исследования, спланированного до и после теста, показали удвоение (с 24,8% до 50,6%) частоты выявления SGA после нанесения серийной СГ на индивидуальные диаграммы в качестве вмешательства.34 В проспективном обсервационном исследовании, направленном на определение диагностической эффективности индивидуальных карт для определения закономерностей роста плода, был сделан вывод о том, что серийные измерения SFH имеют положительное отношение правдоподобия 4,7 для выявления SGA.35 На сегодняшний день все опубликованные исследования, демонстрирующие эффективность программы GAP, являются нерандомизированными, проспективные когорты разработаны до и после внедрения. Таким образом, невозможно определить, является ли это диагностической эффективностью только индивидуальной диаграммы или пакета GAP, включающего обучение персонала, обучение и изменение протокола, что приводит к увеличению частоты выявления SGA. Всесторонне установлено, что наилучшие доказательства получены с помощью РКИ, что подчеркивается в Кокрейновском обзоре36. Насколько известно исследователям, не было опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором бы сравнивалась диагностическая эффективность серийных стандартизированных измерений высоты дна по индивидуальной таблице с традиционным методом. Это исследование также помогло бы нам установить специальные диаграммы для ролей в качестве инструмента скрининга для выявления SGA, особенно в странах с низким уровнем ресурсов. Он может играть ключевую роль, являясь дорогостоящим, неинвазивным для выявления СГА в развивающихся странах с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью.