Uso de tablas GROW personalizadas para la detección de SGA en mujeres de bajo riesgo.

El índice de calidad más sensible de la salud de la mujer y el niño es la tasa de mortalidad perinatal. La cifra anual de pérdidas incluye alrededor de 3 millones de mortinatos y 3,8 millones de muertes neonatales: la mitad muere en el primer día de vida.1,2 Los diez países con la tasa de mortalidad neonatal más alta son India, Nigeria, Pakistán, China, República Democrática del Congo, Etiopía, Bangladesh, Indonesia, Afganistán y Sudán. Estos países abarcan el 67% y el 63% del total mundial con 1,5 millones de muertes neonatales y 1,77 millones de mortinatos.3 Pakistán es el país con la tasa de mortinatalidad más alta de 43,1 mortinatos por cada 1000 nacimientos totales en comparación con una estimación mundial de 18,4 en 2015.4 La condición más común asociada con la muerte fetal es SGA, definida convencionalmente como un feto con peso al nacer por debajo del percentil 10 de su edad gestacional.5,6 Los PEG representan el 30% del total de mortinatos, siendo la mortalidad perinatal más alta si no se detecta antes del nacimiento o cuando el peso al nacer está por debajo del percentil 3.7,8 Una de las estrategias clave para prevenir la muerte fetal es la predicción y el reconocimiento de fetos con restricción de crecimiento. Los expertos han llegado a un consenso para utilizar 32 semanas como límite para definir la restricción del crecimiento de inicio temprano y tardío.9 Los fetos con restricción de crecimiento de inicio temprano tienen una alta asociación con la preeclampsia y el desequilibrio angiogénico y se pueden predecir en aproximadamente el 90 % de los casos mediante la incorporación de factores de riesgo maternos, doppler de la arteria uterina y factores angiogénicos. Mientras que la RCF de inicio tardío, utilizando SGA como indicador indirecto, sigue siendo impredecible incluso después de combinar las características maternas, los factores de riesgo, los registros de presión arterial, la biometría del segundo trimestre y el doppler de la arteria uterina (43,3 % de DR para una tasa de falsos positivos del 10 %).10 Los PEG de inicio tardío con una alta prevalencia de alrededor del 10 % se asocian con enfermedad placentaria no evidente, lo que resulta en un desafío clínico para su detección y diagnóstico. Si los PEG de inicio tardío no se detectan, tienen un mayor riesgo de mortalidad perinatal (25-48 % de los mortinatos no anómalos)5 y morbilidad que incluye sufrimiento fetal, acidosis e ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales.11,12 Los resultados de salud adversos a largo plazo, incluida la diabetes tipo 2, la obesidad y la enfermedad coronaria, también están asociados con la SGA de inicio tardío.13,14,15 Desafortunadamente, la carga de nacimientos pequeños para la edad gestacional se concentra en el sur de Asia, con una prevalencia de alrededor del 41,5 %.16 Hasta la fecha, la investigación realizada en Pakistán sobre fetos pequeños para la edad gestacional es escasa. Los datos limitados citan la incidencia de bebés pequeños para la edad gestacional entre el 3 y el 10 % y representan el 18 % de los mortinatos.17,18 Uno de los objetivos clave de la atención prenatal que apunta a mejorar los resultados neonatales incluye el reconocimiento de los factores de riesgo, la detección de bebés con restricción de crecimiento, la vigilancia longitudinal y la decisión del mejor momento para dar a luz. Seis directrices nacionales sobre SGA de organismos autorizados del Reino Unido (RCOG)7, Estados Unidos de América (ACOG)19, Irlanda (Ejecutivo de servicios de salud)20, Canadá (Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá)21, Nueva Zelanda (Nueva Zelanda Red de medicina materno-fetal)22 y Francia (Colegio francés de obstetras y ginecólogos)23 tienen un consenso general sobre el cribado de reservas del primer trimestre para los factores de riesgo de SGA y la clasificación de la mujer en un grupo de alto o bajo riesgo. Los factores de riesgo de PEG, que requieren mayor vigilancia, incluyen edad materna > 40 años, abuso de cocaína, PEG materno o paterno, historia previa de PEG o muerte fetal, hipertensión crónica, diabetes con enfermedad vascular, insuficiencia renal, PAPPA < 0,4 madres, intestino ecogénico y Hemorragia palpitante similar a la menstruación.24 Todos los organismos excepto EE. UU. recomiendan el uso de aspirina a partir de las 16 semanas en todas las mujeres clasificadas como de alto riesgo. Existe un acuerdo unánime sobre la vigilancia con estudios seriados de crecimiento y doppler de la arteria umbilical. Sin embargo, 4 organismos nacionales (RCOG, Health service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist y New Zealand Maternal Fetal Medicine Network) recomiendan el uso de trazados EFW en gráficos personalizados, mientras que ACOG y SOGC no especifican gráficos EFW.24 Para las mujeres de bajo riesgo, la práctica de detección prenatal comprende mediciones de la altura del fondo uterino. Todas las pautas internacionales recomiendan una cinta métrica para medir la altura del fondo uterino. Tres pautas (RCOG, Health service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)7,20,22 recomiendan el trazado en serie de las mediciones de la altura del fondo uterino en gráficos personalizados, mientras que dos pautas (ACOG y SOGC)19,21 recomiendan el uso de la regla de McDonalds y sospecha un crecimiento subóptimo cuando la medida de la altura del fondo uterino es > 3 cm menos que la edad gestacional en semanas. Un solo ECA no mostró ninguna diferencia significativa entre la palpación y las mediciones de la altura del fondo uterino en la detección de SGA.25 Un metanálisis publicado en 2013 concluyó que la altura sinfisiofundal no es adecuada como método de detección primario para la detección de SGA y LBW, con un 60 % de DR para SGA para una tasa de falsos positivos del 15%. El metanálisis constaba de 46 estudios en su mayoría basados ​​en hospitales, lo que puede ser una fuente de sesgo en los resultados finales. Para la predicción del BPN no hubo diferencia estadística entre la sensibilidad y la especificidad agrupadas (p = 0,15 y 0,96, respectivamente) de los estudios de cohortes frente a los de casos y controles y entre los estudios prospectivos y retrospectivos para la predicción de la PEG. Mientras que, para la predicción de SGA tampoco hubo diferencia estadística entre la sensibilidad y la especificidad agrupadas (p = 0,26 y 0,65, respectivamente) de los estudios de cohortes frente a los de casos y controles y, por el contrario, los estudios prospectivos redujeron la sensibilidad agrupada (0,85 frente a 0,89; p =0,00) en comparación con estudios retrospectivos.26 Un estudio de cohorte prospectivo concluyó que al incorporar una exploración del tercer trimestre a las mediciones de la altura del fondo uterino en mujeres de bajo riesgo, la tasa de detección de PEG puede aumentar al 57 %, mientras que el uso selectivo detectó solo el 20 % de los PEG.27 Por el contrario, todas las pautas nacionales no lo hacen. no recomendar la exploración de rutina del tercer trimestre para la detección de SGA.7,19,20,21,22,23 El concepto de gráficos personalizados o GROW de Gardosi et al se basa en los siguientes principios: 1. Variables fisiológicas que impactan el crecimiento fetal (etnicidad materna, altura, peso y paridad) 2. Exclusión de condiciones patológicas como diabetes, hipertensión y tabaquismo.28 Uso de gráficos GROW derivados de embarazos sin complicaciones que delinean el peso estimado para una gestación determinada. Gardosi et al informaron que la probabilidad de detectar SGA mediante el uso de la medición estandarizada de la altura del fondo uterino solo cuando se representa en un gráfico personalizado es del 47,9 % en comparación con el 29,2 % con la medición convencional de la altura de la sínfisis uterina sin aumentar la utilización de ecografías.29 En 2013, el Instituto Perinatal del Reino Unido introdujo el Protocolo de evaluación del crecimiento (GAP). La capacitación GAP abarca (1) capacitación del personal respaldada por módulos de aprendizaje electrónico teóricos y prácticos, (2) aplicación clínica de pautas basadas en evidencia que incluyen evaluación de riesgos, investigación y vigilancia del crecimiento fetal (3) capacitación y precisión en la medición y trazado de fondos estatura en tablas de crecimiento personalizadas (4) auditorías en serie para registrar indicadores de procesos y resultados y (5) auditoría de casos perdidos para explorar la razón por la que no se detectaron antes del parto.30 Este programa se ha asociado con una mayor tasa de detección de PEG y una reducción de la mortalidad perinatal.31 Según esta evidencia y la recomendación del Royal College of Obstetrician & Gynecologist, el programa GAP se ha implementado en el 80 % de los hospitales de todo el Reino Unido. Recientemente, se realizó un estudio de cohorte basado en la población de 10 años para evaluar el efecto de la implementación del programa GAP y la reducción de los mortinatos en el Reino Unido. Se analizaron los datos de 6.561.560 nacimientos de 133 unidades en Inglaterra y se calcularon y compararon las tasas de mortinatalidad entre no GAP (39 unidades o 29,3 %), GAP parcial (29 unidades o 21,8 %) y GAP completo (65 unidades o 48,9 %). unidades de implementacion. Hubo una reducción general en la tasa de muerte fetal de 5,11/1000 a 4,18/1000, con una reducción en la tasa de muerte fetal entre los tres grupos. Sin embargo, la comparación transversal entre los dos grupos mostró una tasa de mortinatos un 9 % más baja entre las unidades GAP junto con una mayor caída en la tasa de mortinatos (24 %) en comparación con las unidades que no son GAP.32 Cuando se adoptó el programa GAP fuera del Reino Unido, en el Royal Women's Hospital de Melbourne, se duplicó la tasa de detección de PEG del 21 % al 41 % sin aumentar la tasa de falsos positivos.33 De manera similar, los resultados de otro estudio diseñado antes y después de la prueba, no aleatorizado, cuasi controlado, encontraron una duplicación (24,8 % a 50,6 %) en la tasa de detección de SGA después de trazar FH en serie en gráficos personalizados como una intervención.34 Un estudio observacional prospectivo para determinar la eficacia diagnóstica de gráficos personalizados para la identificación de patrones de crecimiento fetal concluyó que las mediciones seriadas de SFH tienen una razón de probabilidad positiva de 4,7 para la detección de SGA.35 Hasta la fecha, todas las investigaciones publicadas que demuestran la eficacia del programa GAP son cohortes prospectivas, no aleatorias, diseñadas antes y después de la implementación. Por lo tanto, es imposible determinar si es solo la eficacia diagnóstica del gráfico personalizado o si es el paquete GAP que comprende la educación del personal, la capacitación y el cambio en el protocolo, lo que resulta en una mayor tasa de detección de SGA. Está ampliamente establecido que la mejor evidencia se deriva de RCT y así se destaca en la revisión Cochrane36. Según el leal saber y entender de los investigadores, no se ha publicado ningún ensayo controlado aleatorizado para comparar la eficacia diagnóstica de las mediciones de la altura del fondo uterino estandarizadas en serie en un gráfico personalizado con el método convencional. Este estudio también nos ayudaría a establecer el papel de los gráficos personalizados como una herramienta de detección para la detección de SGA, especialmente en países de bajos recursos. Puede desempeñar un papel fundamental, siendo costoso y no invasivo para la detección de SGA en países en desarrollo con alta morbilidad y mortalidad perinatal.