Uso de GROW Charts Customizados para Detecção de PIG em Mulheres de Baixo Risco.

O índice de qualidade mais sensível da saúde da mulher e da criança é a taxa de mortalidade perinatal. O número anual de perdas inclui cerca de 3 milhões de natimortos e 3,8 milhões de mortes neonatais: metade morre no primeiro dia de vida.1,2 Os dez principais países com maior taxa de mortalidade neonatal são Índia, Nigéria, Paquistão, China, República Democrática do Congo, Etiópia, Bangladesh, Indonésia, Afeganistão e Sudão. Esses países abrangem 67% e 63% do total global, com 1,5 milhão de mortes neonatais e 1,77 milhão de natimortos.3 O Paquistão é o país com a maior taxa de natimortalidade de 43,1 natimortos por 1.000 nascimentos totais quando comparado a uma estimativa global de 18,4 em 2015.4 A condição mais comum associada ao natimorto é PIG, convencionalmente definida como um feto com peso ao nascer abaixo do 10º percentil de sua idade gestacional.5,6 PIG responde por 30% do total de natimortos, sendo a mortalidade perinatal mais alta se não for detectada antes do nascimento ou quando o peso ao nascer estiver abaixo do 3º percentil.7,8 Uma das principais estratégias para prevenir natimortos é a previsão e o reconhecimento de fetos com crescimento restrito. Os especialistas chegaram a um consenso para usar 32 semanas como limite para definir a restrição de crescimento de início precoce e tardio.9 Fetos com restrição de crescimento de início precoce têm alta associação com pré-eclâmpsia e desequilíbrio angiogênico e podem ser previstos em cerca de 90% dos casos, incorporando fatores de risco maternos, doppler das artérias uterinas e fatores angiogênicos. Considerando que a FGR de início tardio, usando SGA como proxy, permanece imprevisível mesmo após a combinação de características maternas, fatores de risco, registros de pressão arterial, biometria do segundo trimestre e dopplers da artéria uterina (43,3% DR para 10% de taxa de falsos positivos).10 ASGs de início tardio com alta prevalência em torno de 10% estão associadas a doença placentária não evidente, resultando em desafio clínico em sua detecção e diagnóstico. SGA de início tardio, se não for detectado, corre um risco aumentado de mortalidade perinatal (25-48% de natimortos não anômalos)5 e morbidade, incluindo sofrimento fetal, acidose e admissões em unidade intensiva neonatal.11,12 Resultados adversos de saúde a longo prazo, incluindo diabetes tipo 2, obesidade e doença cardíaca coronária, também estão associados a SGA de início tardio.13,14,15 Infelizmente, a carga de nascimentos pequenos para a idade gestacional está concentrada no sul da Ásia, com prevalência de cerca de 41,5%.16 Até o momento, a pesquisa feita no Paquistão sobre fetos pequenos para a idade gestacional é escassa. Os dados limitados citam a incidência de bebês pequenos para a idade gestacional entre 3-10% e representam 18% dos natimortos.17,18 Um dos principais objetivos do cuidado pré-natal com o objetivo de melhorar os resultados neonatais inclui o reconhecimento de fatores de risco, detecção de bebês com crescimento restrito, vigilância longitudinal e decisão do melhor momento para o parto. Seis diretrizes nacionais sobre PIG por órgãos autorizados do Reino Unido (RCOG)7, Estados Unidos da América (ACOG)19, Irlanda (Health service Executive)20, Canadá (Society of Obstetrician and ginecologist of Canada)21, Nova Zelândia (Nova Zelândia Maternal Fetal Medicine Network)22 e France (French College of Obstetrician and Gynecologist)23 têm um consenso geral sobre a triagem de agendamento no primeiro trimestre para fatores de risco de PIG e a classificação da mulher em grupo de alto ou baixo risco. Os fatores de risco para PIG que requerem maior vigilância incluem idade materna > 40 anos, abuso de cocaína, PIG materno ou paterno, história anterior de PIG ou natimorto, hipertensão crônica, diabetes com doença vascular, insuficiência renal, PAPPA < 0,4 mãe, intestino ecogênico e sangramento intenso semelhante à menstruação.24 Todos os órgãos, exceto os EUA, recomendam o uso de aspirina a partir de 16 semanas em todas as mulheres classificadas como de alto risco. Há um acordo unânime sobre a vigilância com varreduras de crescimento em série e dopplers da artéria umbilical. No entanto, 4 órgãos nacionais (RCOG, Health service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist & New Zealand Maternal Fetal medicine Network) recomendam o uso de plotagem de EFW em gráficos personalizados, enquanto ACOG e SOGC não especificam gráficos de EFW.24 Para mulheres de baixo risco, a prática de triagem pré-natal compreende medições da altura uterina. Todas as diretrizes internacionais recomendam uma fita métrica para medição da altura uterina. Três diretrizes (RCOG, Health service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal medicine Network)7,20,22 defendem a plotagem serial das medições da altura uterina em gráficos personalizados, enquanto duas diretrizes (ACOG e SOGC)19,21 recomendam o uso da regra de McDonalds e suspeita de crescimento abaixo do ideal quando a medida da altura uterina é > 3 cm menor que a idade gestacional em semanas. Um único RCT não mostrou nenhuma diferença significativa entre a palpação e as medições da altura do fundo na detecção de SGA.25 Uma meta-análise publicada em 2013 concluiu que a altura sínfisiofundal é inadequada como método primário de triagem para detecção de PIG e BPN, com DR de 60% para PIG para uma taxa de falsos positivos de 15%. A metanálise compreendeu 46 estudos em sua maioria de base hospitalar, o que pode ser uma fonte de viés na conclusão dos resultados. Para a predição do baixo peso ao nascer não houve diferença estatística entre a sensibilidade e a especificidade agrupadas (p=0,15 e 0,96, respectivamente) dos estudos coorte versus caso controle e entre os estudos prospectivos e retrospectivos para predição da PIG. Considerando que, para predição de PIG também não houve diferença estatística entre a sensibilidade e especificidade agrupadas (p = 0,26 e 0,65, respectivamente) de coorte versus estudos de caso controle e, ao contrário, os estudos prospectivos diminuíram a sensibilidade agrupada (0,85 versus 0,89; p =0,00) em comparação com estudos retrospectivos.26 Um estudo de coorte prospectivo concluiu que, ao incorporar uma varredura do terceiro trimestre às medições da altura do fundo do útero em mulheres de baixo risco, a taxa de detecção de PIG pode aumentar para 57%, enquanto o uso seletivo detectou apenas 20% de PIG.27 Ao contrário, todas as diretrizes nacionais não não recomendamos a varredura de rotina no terceiro trimestre para detecção de PIG.7,19,20,21,22,23 O conceito de gráficos personalizados ou GROW de Gardosi et al é baseado nos princípios: 1. variáveis ​​fisiológicas que afetam o crescimento fetal (etnia materna, altura, peso e paridade) 2. Excluindo condições patológicas como diabetes, hipertensão e tabagismo.28 Uso de gráficos GROW derivados de gestações sem complicações delineando o peso estimado para uma determinada gestação. Gardosi et al relataram a probabilidade de detectar PIG usando apenas a medição padronizada da altura uterina quando plotada em um gráfico personalizado para 47,9%, ao contrário de 29,2% com medição convencional da altura sínfise-fundal sem aumentar a utilização de ultrassons.29 Em 2013, o Instituto Perinatal do Reino Unido introduziu o Protocolo de Avaliação do Crescimento (GAP). O treinamento GAP abrange (1) treinamento de pessoal apoiado por módulos de e-learning teóricos e práticos, (2) aplicação clínica de diretrizes baseadas em evidências, incluindo avaliação de risco, investigação e vigilância do crescimento fetal (3) treinamento e trazendo precisão na medição e plotagem de fundo altura em gráficos de crescimento personalizados (4) auditoria em série para registrar indicadores de processo e resultado e (5) auditoria de casos perdidos para explorar o motivo de não ter sido detectado no pré-natal.30 Este programa tem sido associado ao aumento da taxa de detecção de PIG e redução da mortalidade perinatal.31 Com base nessas evidências e na recomendação do Royal College of Obstetrician & Gynecologist, o programa GAP foi implementado em 80% dos hospitais em todo o Reino Unido. Recentemente, um estudo de coorte populacional de 10 anos foi conduzido para avaliar o efeito da implementação do programa GAP e a redução de natimortos no Reino Unido. Dados de 6.561.560 nascimentos de 133 unidades na Inglaterra foram analisados ​​e as taxas de natimortos foram calculadas e comparadas entre não GAP (39 unidades ou 29,3%), GAP parcial (29 unidades ou 21,8%) e GAP completo (65 unidades ou 48,9%) unidades de implementação. Houve uma redução geral na taxa de natimortalidade de 5,11/1.000 para 4,18/1.000, com redução na taxa de natimortalidade entre os três grupos. No entanto, a comparação transversal entre os dois grupos mostrou uma taxa de natimortalidade 9% menor entre as unidades GAP, juntamente com maior queda na taxa de natimortalidade (24%) quando comparada às unidades não GAP.32 O programa GAP, quando adotado fora do Reino Unido, no Royal Women's Hospital, em Melbourne, resultou na duplicação da taxa de detecção de PIG de 21% para 41% sem aumento na taxa de falsos positivos.33 Da mesma forma, os resultados de outro estudo não randomizado, quase controlado, projetado para pré e pós-teste descobriram a duplicação (24,8% a 50,6%) na taxa de detecção de ASG após a plotagem de FH serial em gráficos personalizados como uma intervenção.34 Um estudo observacional prospectivo para determinar a eficácia diagnóstica de gráficos personalizados para identificação de padrões de crescimento fetal concluiu que as medições seriadas de SFH têm uma razão de verossimilhança positiva de 4,7 para a detecção de PIG.35 Até o momento, todas as pesquisas publicadas que demonstram a eficácia do programa GAP são coortes prospectivas não randomizadas, projetadas antes e depois da implementação. Portanto, impossibilitando determinar se é a eficácia diagnóstica do gráfico personalizado sozinho ou se é o pacote GAP composto por educação da equipe, treinamento e mudança no protocolo, resultando em maior taxa de detecção de PIG. Está amplamente estabelecido que a melhor evidência é obtida por RCT e, portanto, destacada na revisão Cochrane36. Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, nenhum estudo randomizado controlado foi publicado para comparar a eficácia diagnóstica de medidas seriadas padronizadas da altura uterina em um gráfico personalizado com o método convencional. Este estudo também nos ajudaria a estabelecer o papel dos gráficos personalizados como ferramenta de triagem para detecção de PIG, especialmente em países com poucos recursos. Pode desempenhar um papel fundamental, sendo caro e não invasivo para detecção de PIG em países em desenvolvimento com alta morbidade e mortalidade perinatal.