Použití přizpůsobených GROW grafů pro detekci SGA u ženy s nízkým rizikem.

Nejcitlivějším indexem kvality zdraví žen a dětí je perinatální úmrtnost. Roční ztráta zahrnuje asi 3 miliony mrtvě narozených a 3,8 milionu novorozeneckých úmrtí: polovina umírá první den života.1,2 První desítka zemí s nejvyšší novorozeneckou úmrtností je Indie, Nigérie, Pákistán, Čína, Demokratická republika Kongo, Etopie, Bangladéš, Indonésie, Afghánistán a Súdán. Tyto země zahrnují 67 % a 63 % celosvětového počtu s 1,5 milionu novorozeneckých úmrtí a 1,77 milionu mrtvě narozených. Pákistán je zemí s nejvyšší mírou mrtvě narozených dětí 43,1 na 1000 celkových narozených dětí ve srovnání s celosvětovým odhadem 18,4 v roce 2015,4. Nejběžnějším stavem spojeným s porodem mrtvého plodu je SGA, konvenčně definovaný jako plod s porodní hmotností pod 10. centilem jeho gestačního věku.5,6 SGA tvoří 30 % z celkového počtu mrtvě narozených dětí, přičemž perinatální úmrtnost je nejvyšší, pokud zůstane nezjištěna před porodem nebo když porodní hmotnost klesne pod 3. centil.7,8 Jednou z klíčových strategií prevence mrtvého narození je predikce a rozpoznání plodů s omezeným růstem. Odborníci dospěli ke konsenzu, že 32 týdnů se použije jako hranice k definování omezení růstu s časným a pozdním začátkem.9 Plody s časným začátkem růstu s omezeným růstem mají vysokou souvislost s preeklampsií a angiogenní dysbalancí a lze je předvídat asi v 90 % případů začleněním rizikových faktorů pro matku, dopplerů děložní tepny a angiogenních faktorů. Zatímco FGR s pozdním nástupem, využívající SGA jako proxy, zůstává nepředvídatelný i po zkombinování charakteristik matky, rizikových faktorů, záznamů krevního tlaku, biometrie ve druhém trimestru a dopplerů uterinních tepen (43,3 % DR pro 10 % falešně pozitivních výsledků).10 SGA s pozdním nástupem s vysokou prevalencí kolem 10 % jsou spojeny s neviditelným placentárním onemocněním, což má za následek klinickou výzvu při jeho detekci a diagnostice. Pokud nejsou SGA s pozdním nástupem detekovány, jsou vystaveny zvýšenému riziku perinatální úmrtnosti (25–48 % neanomálních mrtvě narozených dětí)5 a morbidity včetně fetálních potíží, acidózy a přijetí na neonatologickou jednotku intenzivní péče.11,12 S pozdním nástupem SGA jsou také spojeny nepříznivé dlouhodobé zdravotní výsledky včetně diabetu 2. typu, obezity a ischemické choroby srdeční.13,14,15 Bohužel se zátěž malých porodů pro gestační věk soustřeďuje v jižní Asii s prevalencí asi 41,5 %.16 K dnešnímu dni je výzkum prováděný v Pákistánu na malém plodu pro gestační věk řídký. Omezené údaje uvádějí výskyt malých dětí v gestačním věku mezi 3–10 % a představují 18 % mrtvě narozených dětí.17,18 Jedním z klíčových cílů prenatální péče zaměřené na zlepšení novorozeneckých výsledků je rozpoznání rizikových faktorů, detekce dětí s omezeným růstem, longitudinální dohled a rozhodnutí o nejlepší době porodu. Šest národních pokynů pro SGA autorizovanými orgány Spojeného království (RCOG)7, Spojených států amerických (ACOG)19, Irska (výkonný orgán pro zdravotnické služby)20, Kanady (Společnost porodníků a gynekologů Kanady)21, Nový Zéland (Nový Zéland Mateřská fetální medicína Network)22 a Francie (Francouzská vysoká škola porodníků a gynekologů)23 mají obecný konsenzus ohledně rezervačního screeningu v prvním trimestru na rizikové faktory SGA a klasifikaci ženy buď do vysoce rizikové, nebo nízkorizikové skupiny. Rizikové faktory pro SGA vyžadující zvýšený dohled zahrnují věk matky > 40 let, zneužívání kokainu, SGA matky nebo otce, předchozí anamnézu SGA nebo mrtvého narození, chronickou hypertenzi, diabetes s vaskulárním onemocněním, poškození ledvin, PAPPA < 0,4 mom, echogenní střevo a prudké krvácení podobné menses.24 Všechny orgány kromě USA doporučují užívání aspirinu od 16. týdne věku u všech žen zařazených do kategorie s vysokým rizikem. Existuje jednomyslná shoda ohledně sledování pomocí sériových skenů růstu a dopplerů pupeční tepny. Nicméně 4 národní orgány (RCOG, Health Service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynekolog & Novozélandská síť pro mateřskou fetální medicínu) doporučují použití vykreslování EFW na přizpůsobených grafech, zatímco ACOG & SOGC grafy EFW nespecifikují.24 U žen s nízkým rizikem se prenatální screening skládá z měření výšky fundu. Všechny mezinárodní směrnice doporučují pro měření výšky fundu metr. Tři směrnice (RCOG, Health service Executive of Ireland a New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)7,20,22 obhajují sériové vykreslování měření výšky pozadí na přizpůsobených grafech, zatímco dvě směrnice (ACOG & SOGC)19,21 doporučují použití pravidla McDonalds a má podezření na suboptimální růst, když je naměřená výška fundu > 3 cm menší než gestační věk v týdnech. Jediná RCT neprokázala žádný významný rozdíl mezi palpací a měřením výšky pozadí v detekci SGA.25 Metaanalýza publikovaná v roce 2013 dospěla k závěru, že symfyziofundální výška není vhodná jako primární screeningová metoda pro detekci SGA a LBW, s 60% DR pro SGA pro míru falešně pozitivních 15 %. Metaanalýza zahrnovala 46 převážně nemocničních studií, což může být zdrojem zkreslení při konečných výsledcích. Pro predikci LBW nebyl žádný statistický rozdíl mezi sdruženou senzitivitou a specificitou (p=0,15, resp. 0,96) kohortových versus případových kontrolních studií a mezi prospektivními a retrospektivními studiemi pro predikci SGA. Vzhledem k tomu, že pro predikci SGA také nebyl žádný statistický rozdíl mezi sdruženou senzitivitou a specificitou (p=0,26, resp. 0,65) kohortových versus případových kontrolních studií a naopak prospektivní studie sdruženou senzitivitu snížily (0,85 versus 0,89; p =0,00) ve srovnání s retrospektivními studiemi.26 Prospektivní kohortová studie dospěla k závěru, že začleněním skenu ve třetím trimestru do měření výšky fundu u žen s nízkým rizikem se může míra detekce SGA zvýšit na 57 %, zatímco selektivní použití odhalilo pouze 20 % SGA.27 Naopak, všechna národní doporučení ano nedoporučujeme rutinní skenování třetího trimestru pro detekci SGA.7,19,20,21,22,23 Koncept přizpůsobených nebo GROW grafů od Gardosiho et al je založen na principech: 1. fyziologické proměnné, které ovlivňují růst plodu (mateřská etnická příslušnost, výška, hmotnost a parita) 2. Vyloučení patologických stavů, jako je diabetes, hypertenze a kouření.28 Použití grafů GROW odvozených z nekomplikovaných těhotenství vymezujících odhadovanou hmotnost pro danou gestaci. Gardosi et al uvedli pravděpodobnost detekce SGA pomocí samotného standardizovaného měření výšky pozadí při vynesení na přizpůsobený graf na 47,9 % na rozdíl od 29,2 % s konvenčním měřením výšky symfýzy a pozadí bez zvýšení využití ultrazvukových skenů.29 V roce 2013 zavedl britský Perinatal institut Growth assessment Protocol (GAP). Školení GAP zahrnuje (1) školení personálu podporované teoretickými a praktickými e-learningovými moduly, (2) klinickou aplikaci směrnic založených na důkazech včetně hodnocení rizik, vyšetřování a sledování růstu plodu (3) školení a zpřesnění měření a vykreslování pozadí. výška na přizpůsobených růstových grafech (4) sériový audit pro zaznamenávání ukazatelů procesu a výsledků a (5) audit zmeškaných případů za účelem prozkoumání důvodu, proč nebyly zjištěny před porodem.30 Tento program byl spojen se zvýšenou mírou detekce SGA a snížením perinatální mortality.31 Na základě těchto důkazů a doporučení Royal College of Obstetrician & Gynecologist byl program GAP implementován v 80 % nemocničních trustů ve Spojeném království. Nedávno byla provedena 10letá populační kohortová studie s cílem vyhodnotit účinek implementace programu GAP a snížení počtu mrtvě narozených dětí ve Velké Británii. Byla analyzována data o 6 561 560 porodech ze 133 jednotek v Anglii a byla vypočtena míra mrtvého porodu a porovnána mezi non-GAP (39 jednotek nebo 29,3 %), částečným GAP (29 jednotek nebo 21,8 %) a Complete GAP (65 jednotek nebo 48,9 %). realizační jednotky. Došlo k celkovému snížení míry mrtvě narozených dětí z 5,11/1000 na 4,18/1000, přičemž u všech tří skupin došlo ke snížení míry mrtvě narozených dětí. Průřezové srovnání mezi těmito dvěma skupinami však ukázalo o 9 % nižší míru mrtvé porodnosti mezi jednotkami GAP spolu s větším poklesem míry mrtvorozenosti (24 %) ve srovnání s jednotkami bez GAP.32 Program GAP, když byl přijat mimo Spojené království, v The Royal Women's Hospital, Melbourne, vedl ke zdvojnásobení míry detekce SGA z 21 % na 41 % bez zvýšení míry falešně pozitivních nálezů.33 Podobně výsledky jiné nerandomizované, kvazi kontrolované studie navržené před a po testu zjistily zdvojnásobení (24,8 % až 50,6 %) v míře detekce SGA po vynesení sériového FH na přizpůsobené grafy jako intervence.34 Prospektivní observační studie ke stanovení diagnostické účinnosti přizpůsobených grafů pro identifikaci vzorců růstu plodu dospěla k závěru, že sériová měření SFH mají pozitivní poměr pravděpodobnosti 4,7 pro detekci SGA.35 K dnešnímu dni jsou všechny publikované výzkumy demonstrující účinnost programu GAP nerandomizované, prospektivní kohorty, navrženy před a po implementaci. Z tohoto důvodu je nemožné určit, zda jde o diagnostickou účinnost samotného přizpůsobeného grafu, nebo je to balíček GAP zahrnující vzdělávání zaměstnanců, školení a změny protokolu, což vede ke zvýšení míry detekce SGA. Je plně prokázáno, že nejlepší důkazy pochází z RCT, a tak je zdůrazněn v Cochranově přehledu36. Podle nejlepších znalostí výzkumníků nebyla publikována žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by porovnávala diagnostickou účinnost sériových standardizovaných měření výšky fundu na přizpůsobeném grafu s konvenční metodou. Tato studie by nám také pomohla vytvořit grafy přizpůsobené roli jako screeningový nástroj pro detekci SGA, zejména v zemích s nízkými zdroji. Může hrát klíčovou roli, protože je drahý a neinvazivní pro detekci SGA v rozvojových zemích s vysokou perinatální morbiditou a mortalitou.